Trabajo de parto

Trabajo de parto gyjuliglg ‘IOR6pR 16, 2011 I g pagos PROF. IV. RAMÍREZ TEMA 0-10/1 TEMA 0-10: CONDUCCIÓN CLÍNICA DEL PARTO EUTÓCICO. ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTETRICAS. INTRODUCCION: Entendemos por parto a la serie de procesos concatenados que conducen a la expulsión del contenido uterino, o sea, el producto de concepción (feto y anexos ovulares). Es un proceso fisiológico que, en la mayoría de los casos, no requiere de la adopción de medidas especiales.

No obstante, hoy día y de forma habitual, el parto se realiza bajo una dirección medica, con el fin de: Detectar precozmente los problemas que puedan surgir n madre y feto, adoptando las medidas adecuadas. Favorecer y eventualmente acel o, evitando el PACE 1 orig desgaste materno y f y molestias to View nut*ge Swp to page mediante la aplicació e téc madre. La dirección dirigido.

Pese a ser u gés s o anestesicas a la e llamamos parto volutiva, el parto se divide en una serie de fases o períodos con características y requerimientos asistenciales especiales, que variarán según el momento en que nos encontremos. ASISTENCIA AL PERIODO DE LATENCIA: Puede compararse con el período prodrómico. En él se inicia la dinámica uterina y se modifican las partes blandas asta alcanzar las condiciones que definen el inicio del parto.

En las primíparas dura por término medio unas 8 horas y media, pudiendo alargarse hasta unas 20 horas ó más. En las multíparas dura alrededor de 5 horas. Diagnóstico del parto: El parto se manifiesta a través de unos signos y síntomas: Dinámica uterina (Dolor): E El primer síntoma que suelen aquejar las pacientes de parto suele ser la aparición de contracciones como molestias o dolores (aunque la palabra «dolor» debe evitarse en el trato con la gestante y parturienta).

En el preparto se inician las contracclones e manera irregular en su intensidad, duración e inteNalo de aparición: Si la paciente se acuesta en decúbito lateral y se administra un espasmolítico desaparece toda dinámica parásita, persistiendo las auténticas contracciones de parto, que poco a poco se van regularizando. Al inicio del parto se tienen ya alrededor de 2-3 contracciones/ 10 minutos, que poco a poco aumentan hasta las 3-5 contracciones/10 minutos durante el mismo.

Cambios cervicales: a) Borramiento (-afinamiento): Hace referencia al acortamiento la porción vaginal del cuello utenno, hasta la desaparición del mismo, de tal suerte que, con el orramiento completo, el cuello queda convertido en un simple orificio central de bordes finos (en «papel de fumar»). pR0F. J. v. RAMÍREZ TEMA 0-10/2 Se expresa como cuello formado, semiborrado o borrado, o expresando el porcentaje de la longitud existente (p. ej. cuello 40% borrado).

Cabe diferenciar el borramiento del afinamiento, que es la pérdida de grosor cervical, entendiendo como tal la longitud completa del canal cervical: Un cuello puede estar borrado, pero grueso (no afinado). Cuello borrado y fino de la primípara Cuello borrado pero grueso de la multípara Estos fenómenos son diferentes en rm(paras y multíparas: En primíparas borran y afinan el cuello simultáneamente antes de dilatar: En multíparas el cuello borra, afina y dilata simultáneamente: 2 OF b) Dilatación: El orifi dilatar: b) Dilatación: El orificio cervical interno inicialmente mide unos pocos milímetros en los que no cabe un dedo.

Con la dinámica se inicia su dilatación que se expresará por los dedos que caben en el mismo sin forzarlo: Punta de dedo, dedo justo, dedo holgado, dos dedos, y luego por centímetros hasta la dilatación completa (10-12 cm), en que no se palpa cuello alrededor de la presentación. ) Centralización: Al inicio del parto el cuello se encuentra en posición posterior respecto al eje de la vagina, centralizándose a medida que evoluciona el parto. d) Maduración: Con el desarrollo del parto cambia la consistencia del cuello uterino, que se va reblandeciendo.

Se valora la consistencia por los grados de Calkins: IV: Como el cartílago de la oreja. III: Como el cartílago del ala de la nariz. II: Como el labio. l: Como el higo maduro. Encajamiento y descenso de la presentación: De acuerdo con los planos de Hodge, tiene lugar en varios períodos del parto, con frecuencia incluso tras este per[odo PROF. J. V. RAMIREZ TEMA 0-10/3 que estamos tratando. Otros síntomas: a) Expulsión del tapón mucoso: Al inicio del acortamiento y dilatación del cuello uterino se expulsa su tapón mucoso, como una mucosidad más o menos sangu nolenta.

Es un signo prodrómico que no indica que se haya iniciado el parto, que aún puede tardar algunos días. b) Amnlorrexis: Rotura de la bolsa de las aguas, espontánea o artificial. No indica necesariamente que se haya iniciado el parto. Cabe valorar el aspecto del líquido amniótico, que debe ser claro y transparente, debiendo sospecharse sufrimiento 30F el líquido amniótico, que debe ser claro y transparente, debiendo sospecharse sufrimiento fetal ante aguas meconiales. c) Reducción de movimientos fetales. d) Reducción de altura del fondo uterino.

En función de lo anteriormente expuesto y según Calkins, se dice que una mujer está de parto cuando presenta una buena dinámica espontánea (2-5 contracciones en 10 minutos) y el cuello uterino tiene una dilatación mínima de 3 cm, independientemente de la integridad o no de la bolsa de las aguas. A esta definición cabe añadir que en la primípara el cuello debe estar borrado. Posibilidades clínicas de terminación e la gestación: Parto espontáneo: Como su nombre indica, lo inicia espontáneamente la paciente.

Parto inducido o inducción: Aquél que provocamos (amniorrexis + perfusión de oxitocina) desde un principio: Paciente sin dinámica y sin modificaciones del cuello uterino. Es lo mismo que decir parto provocado. Puede favorecerse inicialmente la maduración cervical con PGE2 intravaginal o intracervical con bolsa integra, en cuyo caso no se asociará la perfusión de oxitocina hasta que haya pasado un mínimo de 6 horas, para evitar una tetania uterina.

Parto estimulado o estimulación: Aceleración del inicio del arto (amniorrexis + perfusión de oxitocina) durante el período prodrómico o de latencia, en el que o bien existe dinámica uterina o unas condiciones del cuello uterino muy favorables. Cesárea electiva: Ante determinadas circunstancias de la paciente se decide evitar la progresión del parto y se decide la terminación del embarazo directamente por vía abdominal. Criterios de ingreso: Inicio de aparición de la dinámica uterina: Contracciones regulares 40F abdominal.

Criterios de ingreso: Inicio de aparición de la dinámica uterina: Contracciones regulares dolorosas. Rotura espontánea de la bolsa de la aguas. Expulsión del tapón mucoso o síntomas hemorráglcos. Reducción de los movimientos fetales. Indicación médica. Sistemática asistencial: Anamnesis materna, entresacando factores de interés obstétrico y de riesgo: Paridad, grupo sanguíneo y Rh, edad gestacional, síntomas al ingreso, patología asociada, etc. Biometría materna: Talla, peso, estado general, fondo de útero y per[metro abdominal.

PROF. J. V. RAM REZ TEMA 0-10/4 Constantes maternas: Tensión arterial, temperatura, pulso. Evaluación de las condiciones obstétricas por tacto vaginal, lo más aséptico posible (con guantes estériles si la bolsa está rota). En algunos centros se realiza el control por tacto rectal, para evitar la contaminación de la vagina. Control de la dinámica uterina (frecuencia, intensidad, duración), con eventual monitorización. Controles periódicos maternos: Controles de las constantes y estado general.

Controles periódicos fetales: La mayoría de las pérdidas fetales se producen en este período, en que ya existe dinámica uterina y por tanto agresión fetal, no estando controlado de forma continua el feto en este tiempo: Auscultación. Amnioscopia. Cardiotocografia. La actitud a adoptar será: Expectativa, con la paciente acostada en decúbito lateral. Administración de analgésicos/espasmoliticos. Efectuar controles periódicos maternos y fetales hasta iniciarse el parto. Controlar patologías y complicaciones asociadas.

Suministrar un enema de limpieza al comenzar el periodo de dilatación. Su prolongación excesiva 9 enema de limpieza al comenzar el período de dilatación. Su prolongación excesiva, o preparto insidioso, sería una de las principales indicaciones de intervención médica estimulando el parto. ASISTENCIA AL PRIMER PERIODO DEL PARTO: O periodo de dilatación. En él se produce la dilatación cervical entre 3 cm y la dilatación completa. En las primíparas, dejadas evolucionar espontáneamente dura alrededor de 6 horas, no debiendo superar las 12 horas.

En las multíparas dura alrededor de 3 horas. Tiene las siguientes fases evolutivas (Curvas de Friedmann): Aceleración: Entre 3-4 cm de dilatación. Máxima aceleración: Entre 4-8 cm (1 cm/hora en primípara y 2 cm/hora en multíparas). Deceleración: Entre 8 cm y dilatación completa (aprox. 10 cm). La dirección médica o parto asistido en la actualidad altera la evolución de estos periodos acortándolos, respecto a los registros de Friedmann para partos dejados evolucionar espontáneamente, or la estimulación de la dinámica uterina con goteo de oxitócicos y otra intemenciones (p. j. analgesia y relajación, amniorrexis artificial si la bolsa estaba íntegra, etc. ). PROF. J. V. RAMÍREZ TEMA 0-10/5 En esta fase se produce también el descenso de la presentación, que es más marcado en el siguiente período. Sistemática asistencial: ngreso en sala de dilatación: Previamente a la paciente, preferentemente en ayunas, se le coloca un enema para vaciar el contenido intestinal y evitar la contaminación fecal en el expulsivo.

Practicar venoclisis: Ante cualquier complicación ebe existir una vena canalizada antes de que la paciente pudiera entrar en shock y dificultarlo extraordinariamente en estas circunstancias. Se p 6 9 la paciente pudiera entrar en shock y dificultarlo extraordinariamente en estas circunstancias. Se prefunden soluciones de electrolitos y energéticas (suero fisiológico, Ringe lactato, glucosa, dextrosa, etc). Lavado y rasurado del periné, finalizando en la zona perianal, por ser la más contaminada. Pintado del periné con solución antiséptica.

Puede diferirse al expulsivo. Eventual amniorrexis, si la bolsa está íntegra: Se observa el color de la aguas. Se acelera el parto. Colocación de la paciente en decúbito lateral. Controles periódicos (Cada 30-60 minutos en principio): Los datos son recogidos en un esquema general de los mismos que se conoce como partograma. Constantes maternas: Pulso, tensión arterial, temperatura. FCF: Auscultación a intervalos o con cardiotocografia (externa o interna), incluso con pulsioximetría (medición transcutánea constante de la p02 fetal).

Condiciones de parto: Dinámica uterina: Control manual o por cardiotocografía. Condiciones del canal del parto (cuello uterino) por tacto vaginal: Ya comentadas en el control del preparto. Descenso de la presentación por tacto vaginal: De acuerdo con los planos de Hodge se va estableciendo clínicamente en cada momento la relación entre la presentación y los diversos niveles del canal del parto: I plano: El diámetro máximo de la presentación se sitúa a nivel del borde superior del pubis. II plano: A nivel del borde inferior del pubis.

III plano: A nivel de las espinas ciáticas. IV plano: A nivel coccígeo: La cabeza (presentación de vértice) empieza a coronar. Eventual sondaje vesical, si la micción de la parturienta se ve dificultada por la posición, estado de ánimo o descenso de la 9 icción de la parturienta se ve dificultada por la posición, estado de ánimo o descenso de la presentación. Cabe guardar la normas más estrictas de asepsia en los reconocimientos con bolsa rota. Monitorización del parto, si es posible con cardlotocografía.

Eventual estimulación de la dinámica, empleando oxitócicos: Pitocín@, con cierta actividad antidiurética por su origen natural, es menos aconsejable en hipertensas o Syntocinon@, sintético, con menor acción antidiurética: Por perfusión gota a gota: Se perfunde disolviendo 5-10 Ul de oxitocina TEMA 0-10/6 en 500 cc de suero glucosado o levulosado, ajustando la dosis e acuerdo con la dinámica que se obtenga. Por perfusión controlada mediante bomba de inyección. Uso de analgésicos y/ o sedantes. Eventual anestesia locorregional o radicular.

Eventual antibioterapia con ampicilina, o eritromicina o fosfomicina en alérgicas a la penicilina, en pacientes portadoras del estreptococo tipo Bo a las que no se ha efectuado el screenlng del mismo en el tercer trimestre. ASISTENCIA AL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO: O periodo expulsivo. En él se produce el descenso y la salida completa del feto, iniciándose con la dilatación completa. En las primíparas dura hasta una hora. En multíparas alrededor de 15 minutos, hasta un máximo de 30 minutos. Entendemos como «coronación’ el momento en que la presentación fetal alcanza el nivel del periné distendiéndolo.

Preparativos: Colocación de la paciente en posición de «pujar»: Piernas flexionadas y mentón contra el pecho. Valoración del descenso de la presentación. La paciente suele pasarse a la sala de expulsivo, si es diferente a la de dilatación, presentación. La paciente suele pasarse a la sala de expulsivo, si es diferente a la de dilatación, en dilatación completa y la presentación en III plano de Hodge. Preparación de la paciente: Se pasa a la silla de partos, con la paciente situada al borde de la misma (a veces las camas de dilatación son convertibles en potros de parto).

Lavado, rasurado (si no se ha hecho en dilatación) y antisepsia. Colocación de paños estériles. Eventual sondaje vesical. Preparación del asistente: Uso de gorro, calzos, mascarilla, bata y guantes estériles. Lavado quirúrgico. Sentado con una buena disponibilidad de todo lo que se necesita para la asistencia. Buena iluminación. Preparación de la mesa: Sobre un paño estéril se coloca, por lo menos: Tijeras. 3 ó 4 clamps ipo Kocher o péam Pinzas de disección anatómica y quirúrgica. Material de sutura y portaagujas. Material para practicar, si se necesita, anestesia local.

Sonda urinaria. TEMA 0-10/7 Gasas estériles. Anestesia en el expulsivo: Local: En horquilla vulvar y en abanico desde la misma, cubriendo toda el área en que se practicará la episiotomía. Locorregional: Bloqueo de pudendos. Radicular: Epidural lumbar. Bloqueo caudal (epidural sacra). Raquianestesia (subaracnoidea). Bloqueo rápido en «silla de montar». General 1. V. : Se usan anestésicos de inducción rápida y corta duración. General inhalatoria: El riesgo de hipotonías terinas y hepatotoxicidad desaconsejan actualmente su empleo.

Sistemática asistencial: Protección del periné: Pretende acomodar la curvatura y distensión del periné a la presentación y la salida lenta y progreslva de la rmsma para evitar desgarros. El orificio periné a la presentación y la salida lenta y progresiva de la misma para evitar desgarros. El orificio anal debe taparse con una gasa para evitar la contaminación del periné y de las manos del asistente. Salida de la cabeza fetal. Limpieza de las secreciones de boca y nariz. Se liberan o seccionan posibles circulares de cordón. Ayudar a rotación externa de la cabeza.

Extracción de los hombros, traccionando desde la cabeza del feto primero hacia abajo y luego hacia arriba y eventual alumbramiento medicamentoso ante la salida del hombro antenor. A continuación sale el resto del feto en bloque. TEMA 0-10/8 Clampaje y sección del cordón umbilical: Tras el clampaje distal, exprimir la sangre del cordón hacia el feto antes de clamparlo a nivel proximal y seccionarlo exangüe. Asistencia al RN: Calentamiento y aspiracón de secreciones. Reanimaclón. Test de Apgar. Profilaxis ocular. Profilaxis antihemorrágica. Somatometría.

Posibilidades de actuación médica: Episiotomía: Incisión en el periné para facilitar la salida de la presentación. Variedades: Lateral (derecha o izquierda). No es correcta. Mediolateral (derecha o izquierda). La más usada. Central. Si la distancia perineal lo permite. EPISIOTOMÍA MEDIOLATERAL DERECHA EPISIOTOMÍA CENTRAL Ventajas: Evita desgarros anfractuosos del periné. Evita una hiperdistensión de la musculatura perineal. Reduce las resistencias del suelo pélvico, favoreciendo el expulsivo. Maniobra de Kristeller: Un ayudante nte los pujos el fondo uterino para ayudar a baja lón. Parto instrumentado: