Técnicas anestésicas en cirugía bucal gytaby2g1 15, 2011 Técnicas anestésicas en Cirugía Bucal La supresión de todo tipo de dolor, como es obvio, es imprescindible hoy día para realizar cualquier intervención de Cirugía Bucal. Existen diferentes posibilidades para conseguir este objetivo; su selección dependerá básicamente de la magnltud del acto quirúrgico que se quiera efectuar y de las condiciones físicas y psíquicas del paciente. El dolor se puede controlar de forma directa, es decir, eliminando la causa, o de forma indirecta bloqueando la transmisión de los estímulos dolorosos.
En esta segunda opción deberán interrumpirse las vías nerviosas que transportan el estímulo a nivel central; esta interru cián ue uede ser transitoria o permanente, puede ‘veles y con diversos oru métodos; en la prácti que el efecto sea od reversible, pero que o mientras dure el man tratamiento. Principios de la Anestesia Locorregional en Odontología La diferencia entre ambos conceptos es básicamente de extensión de la zona anestesiada: en la anestesia regional la zona Insensibilizada corresponde al territorio de inervación de un nervio o de alguna rama importante -colateral o terminal de ste nervio-.
En cambio en la anestesia local la acción del fármaco se hace a unos niveles totalmente periféricos, ya sea sobre los propios receptores o sobre las ramificaciones terminales más pequeñas. La anestesia locorregional está indicada cuando es deseable o necesario que el paciente permanezca consciente manteniendo una ausencia de sensibilidad tanto de los dientes como de las estructuras de soporte de los mismos. La anestesia locorregional debe ser siempre la técnica de elección, ofreciendo las sguientes ventajas: El paciente permanece consciente, y por tanto capaz de colaborar.
Existe una distorsión mínima de la fisiología normal del paciente. Su morbilidad es mínima y su mortalidad muy excepcional. C] El paciente puede salir inmediatamente por su propio pie de la con sulta. C] No es necesario disponer de personal especialmente entrenado. Comprende técnicas fáciles de aprender y ejecutar. El porcentaje de fracasos es muy pequeño. No supone un gasto adicional para el paciente. Aun presentando todas estas ventajas, existen una serie de inconvenientes en su aplicación: El paciente, por miedo o aprensión, puede rehusarla.
C] Posibilidad de alergia a alguno de los componentes de la olución anestésica. Los pacientes de corta edad, que todavía no tienen la capacidad de razonar, no tolerarán dichas técnicas. Cuando exista un déficit mental importante, la cooperación será imposible. En determinadas técnicas quirúrgicas traumáticas -y largas- la anestesia conseguida va a ser insuficiente. Pueden haber anomalías anatómicas o de otro tipo que hagan imposible o dificulten la práctica de la anestesia locorregional. Cl Ante procesos Infecciosos agudos, dichas técnicas suelen considerarse como «no indicadas».
La anestesia locorregional puede obtenerse bloqueando la ransmisión a diferentes n sibilita que se hable de variedades o tipos de anes ional. anestésicos locales aplicados sobre los tegumentos -en especial las mucosas- tienen la capacidad de atravesarlos y actuar sobre las terminaciones sensoriales. Infiltrativa En esta modalidad, el anestésico local se inyecta alrededor de las terminaciones nerviosas o de aquellas fibras nerviosas terminales que no son macroscópicamente identificables; es la típica «anestesia local» y recibe, de forma complementaria, otros nombres que responden a la topografía donde se deposita el anestésico local.
Bloqueo de campo Se obtiene cuando se impide la propagación de los impulsos de las fibras nerviosas terminales con la condición de que éstas sean microscópicamente identificables. En ocasiones, cuando se trabaja sobre partes blandas, suele requerir varios puntos de inyección alrededor de la zona donde se va a intervenir. Bloqueo nervioso Se consigue cuando la inyección del anestésico local se hace lejos de las terminaciones nerviosas, sea en un tronco nervioso importante -bloqueo troncal-, o en un ganglio nervioso -bloqueo ganglionar-; obviamente el efecto anestésico es muy superior las tecnicas infiltrativas.
En la práctica odontológica sólo se practican bloqueos de troncos nerviosos de la segunda y sobre todo de la tercera rama del nervio trigémino. Ya hemos mencionado que la elección del tipo de anestesia viene condicionada en parte por el acto quirúrgico que se va a realizar, y por el tiempo que creemos que va a ser necesario para llevarlo a cabo.
Así, por ejemplo, p esbridamiento sencillo como en el caso de un abs o, o bien para efectuar la para efectuar la extracción de un diente temporal, será suficiente una anestesia de corta duración como la de contacto; en cambio ara hacer la extracción de un diente definitivo ya se requiere una anestesia de mediana duración como es la infiltratlva parapical, y si se trata de un acto quirúrgico de mayor envergadura y duración se complementará con cualquier tipo de anestesia troncal; tal ser(ael caso de una quistectom(a.
En Cirugía Bucal nos interesa fundamentalmente la anestesia local, que consigue la supresión de la sensibilidad de una zona determinada de la cavidad oral por medios farmacológicos, y la consciencia del paciente permanece intacta. TIPOS DE ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGÍA Va a depender de la topografía -en nuestro caso las estructuras que conforman el periodonto en su concepto más amplio- donde va a depositarse la solución anestésica. Así tenemos los siguientes tipos: Mucosa Equivale aquí a la anestesia tópica.
Lo ideal seria emplear poca cantidad de anestésico local de baja toxicidad a poca concentración, ya que la absorción a través de la mucosa es una realidad incuestionable; para obviar estos posibles inconvenientes se ha de intentar limitar el área de aplicación -mejor crema que no spray- empleando una torunda impregnada con anestésico. Submucosa Es la anestesia más superficial que se puede conseguir por puncion e infiltración; en la práctica odontológica hay tres variantes bien definidas: submucosa superficial, paraapical supraperióstica y papilar. nestésico local justo por debajo de la mucosa, y se diferencia de la paraapical supraperióstica porque ésta es más profunda; de todas formas, en muchos casos son indistinguibles, sobre todo cuando se realizan en zonas donde el espesor del tejido submucoso es reducido. La anestesia paraapical supraperióstica es la técnica más empleada en Odontología, y muchas veces se la denomina simple equívocamente «infiltrativa».
El término de supraperióstica indica que el depósito de la solución anestésica se hace entre la mucosa y el periostio, mientras que el de paraapical -mejor que periapical- hace mención al nivel que se pretende conseguir La anestesia papilar es una técnica en la cual se inyecta la solución anestésica directamente en la papila interdentaria, además de la anestesia de la propia papila, en algunos casos llega a proporcionar la analgesia suficiente como para extraer un diente temporal que sea móvi .
Subperióstica En esta variante el anestésico local se deposita entre el periostio la cortical del maxilar; la lógica distensión del periostio hace que sea una técnica dolorosa y a la vez nada recomendable, ya que no representa ninguna ventaja substancial respecto a la supraperióstica. Intraósea En este caso la inyección se hace en pleno espesor de la medular del hueso maxilar; el principal problema que supone esta técnica es cómo, con una aguja, se puede atravesar un impedimento tan duro como es la cortical externa.
A su vez tiene dos variantes: la Íntradiploica, en la que el depósito de la solución anestésica tiene que efectuarse cerca de la rica del ápice del diente ue se desea anestesiar y , en ést situación teórica del ápice del diente que se desea anestesiar y la intraseptal; en ésta la inyección se efectúa en el hueso de la cresta alveolar o septo interdentario.
Intraligamentosa La solución anestésica es inyectada en el espacio periodontal Intrapulpar Es un recurso importante pero que requiere tener la pulpa expuesta; consiste en inyectar, con una aguja fina, una mínima cantidad de anestéslco local dentro de la cámara pulpar o del conducto radicular. Reglas básicas generales en la anestesia local Si bien las medidas de esterilidad están en función del ratamiento a efectuar -estrictas cuando es de tipo quirúrgico- deberíamos intentar en todos nuestros actos ser cada vez más rigurosa en este aspecto ya que las circunstancias actuales nos obligan a ello.
El instrumental necesano se debe mantener fuera de la vista del paciente, tapado con una talla estéril; sobre una pequeña bandeja desinfectada tiene que haber el siguiente material ya esterilizado: Cl jeringa dos carpules Cl espejos o separadores pinzas sin dientes C] pinza mosquito recta El resto del material, como el referente a la anestesia tópica, o las agujas dentro de su contenedor plástico, será servido por l ayudante. A partir de este momento conviene seguir esta secuencia de actos: Posición Del Paciente posición idónea sólo para el momento de la anestesia.
Hay que encontrar una posición equilibrada entre el decúbito supino puro y la semirreclinada. Limpieza y esterilización de la región a inyectar El acto de inyectar supone una ruptura de la mucosa bucal y la vehiculación de gérmenes -que viven saprofíticamente en su superficiehacia espacios más profundos; afortunadamente estos gérmenes saprófitos son poco virulentos y rápidamente quedan eliminados por las defensas naturales del individuo.
Siempre que sea posible, se debe desinfectar la zona donde posteriormente se inyectará el anestésico local; esto puede realizarse aplicando sobre la mucosa seca, durante sólo 15 segundos, una torunda de gasa o de algodón impregnada bien con de clorhexidina al 7% de alcohol, bien con povidona yodada. Otra posibilidad que se utiliza habitualmente en el preoperatorio de los tratamientos de Cirugía Bucal, es que el paciente se enjuague con clorhexidina al 2 veces al día, sólo los dos días previos para no crear un desequilibrio ecológico de la flora indígena bucal.
Si bien se trata de una acción eneralmente no empleada, en determinados pacientes como los inmunodeprimidos y en los que se hace profilaxis de la endocarditis bacteriana, debe ser de ejecución obligatoria. Anestesia tópica A continuación, se hace la anestesia tópica preferlblemente mediante una torunda impregnada de anestésico. Recordemos que la espera para obtener el efecto anestésico óptimo variaré según la presentación; así para el spray hacen falta 2-3 minutos, mientras que para las cre necesitan entre 4 y S minutos. remas o geles se necesitan entre 4 y 5 minutos. Anestesia parenteral Una vez transcurrido este tiempo, se pasa a inyectar la solución nestésica; es idóneo tener una buena prensión de la jeringa. El odontólogo tiene que saber el grado de sensibilidad de las estructuras que son atravesadas por la aguja ya que mucosa, músculos y sobre todo periostio son muy sensibles; para obviar esta molestia es conveniente inyectar una pequeña cantidad del anestésico antes de puncionar y atravesar dichas estructuras.
Debemos tener, como minimo, un punto de apoyo sobre el paciente, ya que el acto anestésico debe hacerse con la máxima precisión posible; este contacto fisico lo facilita sensiblemente aunque debe ser brevísimo, prácticamente sólo cuando uncionemos y penetremos con la aguja, y finaliza justo cuando hayamos empezado a inyectar. Es necesario aspirar antes de inyectar la solución anestésica aunque esta maniobra sólo tiene sentido cuando la aguja ha llegado al punto final de su recorrido.
Si con la aspiración se obtiene sangre en cantidad apreciable, con toda seguridad la aguja estará dentro de un vaso, y por tanto, retrocederemos y volveremos a avanzar para adoptar otra posición que no presente este peligro de inyección intravascular. Debe advertirse que el hecho de no aspirar sangre no nos da una seguridad absoluta de star fuera de la luz de un vaso.
En cuanto a la cantidad de anestésico a inyectar dependerá, como es lógico, de múltiples factores de los cuales destacaríamos la solución anestésica empleada, la zona del maxilar donde trabajemos, y el tipo de tratamiento odontológico a realizar; queda claro que se requerirá una dosis superior -más tratamiento odontológico a realizar; queda claro que se requerirá una dosis superior -más del doble- para procedimientos como una pulpectomía o una exodoncia en comparación con otros menos traumáticos como una obturaclón sencilla. Cuidado del paciente
No se ha de abandonar al paciente justo después de la inyección del anestésico local; piénsese que los problemas sistémicos de mayor gravedad por toxicidad de los componentes de la solución anestésica- son de aparición rápida. Reanestesia El refuerzo de la anestesia en la misma sesión -reanestesia- se debe hacer dentro de unos límites racionales; si no se logra el efecto deseado después de un segundo reintento, nuestra opinión es posponer la manipulación quirúrgica. Después de un tratamiento adecuado -antibiótico, tranquilizante, etc. de la situación que se supone que dificulta la acción de la anestesia, a repetición de la anestesia al cabo de pocos días suele tener el éxito deseado. Una de las normas de seguridad para no provocar una infección vehiculada por la aguja, es cambiar la aguja cuando se efectúa una reanestesia; este consejo es imperativo cuando hay una clara evidencia de infección, y sobre todo cuando en la reanestesia se quiere hacer una técnica más profunda -por ejemplo un bloqueo troncal- y previamente se ha infiltrado la zona infectada.
Anestesia paraapical suprapenóstica Es la que se utiliza con más frecuencia en la práctica odontológica, y también es conocida como «infiltrativa». Con los anestésicos locales de que disponemo a convertido en una técnica aparentemente se masiadas complicaciones, aparentemente sencilla y sin demasiadas complicaciones, si bien el conocimiento de una serie de detalles anatómicos que podríamos calificar como básicos -tanto de los dientes como de las estructuras vecinas- sigue siendo indispensable.
Con esta técnica se pretende obtener la anestesia de la pulpa dentaria, y la de las estructuras periodontales -ligamento periodontal, hueso, periostio, encía y mucosa-; la anestesia de las estructuras periodontales se obtiene del mismo lado donde se fectúa la infiltración, o sea habitualmente de las vestibulares. Si la anchura del hueso alveolar es poca podrá conseguirse, con la infiltración vestlbular, la anestesla de las estructuras linguales -o palatinas- si el hueso es grueso se deberá realizar una infiltración doble: vestibular más palatina o lingual En ambos casos, seré preferible utilizar una aguja corta.
Con la anestesia infiltrativa se pretenden anestesiar las pequeñas ramas provenientes de los plexos dentarios superior o inferior justo antes de que penetren en el ápice del diente en cuestión. Interesa pues conocer el número y la disposición de dichos ápces; cas’ siempre la experiencia es suficiente para intuir su posición, pero en otros casos -y sobre todo para el debutante- será preciso establecer su situación mediante una radiografía periapical.
También será importante conocer la relación del ápice con el fondo del vestíbulo ya que, en principio, el lugar ideal de punción de la técnica infiltrativa paraapical debe estar situado en la mucosa libre o, en su defecto y como máximo, en el fondo del surco vestibular. En el maxilar superior no habré ningún problema en este sentido ya que todos los ápice
