Sindrome coronario agudo gy lillino «ORbpR 16, 2011 21 pagos Síndromes Coronarios Angina crónica estable Este síndrome es totalmente distinto a un sindrome coronario agudo, por lo tanto es esencial que ustedes sepan distinguir cuando se encuentran frente a una angor crónico estable o cuando están frente a un síndrome coronario agudo.
La fisiopatología es distinta la sintomatología es distinta y los tratamientos son diametralmente diferentes, un uno existe la premura de un tratamiento precoz en otro lo importante es detectar este cuadro cl[nico, tipificar el riesgo que tiene, y ependiendo de la evolución que tenga es le tratamiento que le voy a dar a ese paciente. No así los s(ndromes coronarios agudos que son una ur encia médica el tiempo es un factor Swp to page determinante en el p La angina como uste isquemia miocárdica, y les tiene que haber PACE 1 or21 to View nut*ge sa e edad. por el grado de semestre pasado e anterior. Ahora vamos a ver cuales son sus manifestaciones y como se puede reconocer. Según el patrón de presentación vamos a hablar de un angor estable o un cuadro coronario inestable en donde está la anglna inestable el infarto agudo al miocardio (IAM) la muerte súbita. El angor estable no presenta un deterioro clínico y la sintomatología va a depender del consumo de oxigeno que tenga el miocardio.
El angor inestable su cuadro clínico se caracteriza por que se da en forma abrupta sin una ca causa que provoque un aumento del consumo de oxigeno del miocardio. El angor estable se relaciona con actividades que aumentan el consumo de oxigeno del miocardio, si yo no tengo esto podría no tener síntomas dependiendo de la capacidad funcional o de la gravedad de la angina que tenga. No así el angor inestable que su patrón clínico en general es un dolor que parte sin un elemento esencadenante claro.
Para el diagnostico como simpre lo fundamental es la Anamnesis cuidadosa, en general lo mas importante de un paciente que consulta por un dolor toráxico es aproxmarse a si ese dolor toráxico se trata de un cuadro isquémico, como ustedes saben hay múltiples patologías que pueden causar dolor toréxico, sin embargo frente a un paciente que consulta con esos síntomas debe diferenciar si el cuadro se trata de una isquemia o no.
Esto es súper importante porque si ustedes evalúan a un enfermo y deciden que se trata de un cuadro anginoso a ese enfermo nunca mas se le va a olvidar que es enfermo del corazón. Por lo tanto como ustedes saben, los diagnósticos son algo probabilístico, uno debe acercarse lo mas que pueda a que la probabilidad diagnostica sea la adecuada. Para esto hay algunas claves que nos ayudan a decidir si ese dolor toráxico que ustedes van a enfrentar sea o no producto de isquemia miocardica.
Para esto nosotros evaluamos la presencia de factores de riesgo en le enfermo que están evaluando, factores de riesgo coronario que son modificables o no modicables, y en esto es Importante la 2 OF factores de riesgo coronario que son modificables o no modicables, y en esto es importante la edad, paciente de 25 ños a uno se le hace dificil pensar que el paciente pueda estar cursando con cuadros coronarios. El sexo, es más frecuente en hombres, y general mayores 65 años.
Hay factores de riesgo que son mayores, es decir mayor probabilidad que estos enfermos desarrollen isquemia, pacientes que tienen hipertensión, diabetes, fumadores, y dislipidemia, que son los factores de riesgo más importante y que están presente en la mayor[a de estos pacientes. Todos estos factores de riesgo aumentan la probabilidad que ese dolor precordial que ustedes están evaluando sea de origen isquémico o coronario.
Síntomas El síntoma eje es el dolor anginoso con todas las características que ustedes conocen: • Localización: retroesternal • rradiación: cuello, hombros, brazos, mandibula, epigastrio. Las características de dolor anginoso pueden afectar solamente a las áreas de irradiación. Por ejemplo un paciente que tiene un dolor mandibular repetidas veces que se desencadena con el esfuerzo puede que este frente aun dolor anginoso. ?? Efectos desencadenantes: actividad física, estrés emocional. Esto va a condicionar un aumento del consumo de oxigeno del miocardio y en general va a llevar a desarrollar los síntomas de os pacientes que tienen un angor crónico. Menos frecuente es la angina de decúbito, angina nocturna y angina hemodinámica que son secundarios a otro cuadro como puede ser arrltrmas. angina nocturna y angina hemodinámica que son secundarios a otro cuadro como puede ser arritmias.
El 20% puede presentar lo que se llama una angina del primer esfuerzo, son pacientes que desarrollan actividad física por ejemplo que caminan media cuadro presenta el dolor se detienen y en el segundo intento no presentan angina. • Dolor poco preciso, es un disconfort, no es un dolor fácilmente caracterizado, es un dolor en general difuso, cuando os pacientes refieren un dolor muy localizado, con el dedo, «me duele acá» descarta que sea un dolor anginoso. • Carácter: opresivo, puede ser menos frecuente urente, pesades, tirantes, o sensación de frio o calor, o sea, cualquier cosa. ?? Es importante tener en cuenta que existen elementos que se llaman equivalentes anginosos, que estén presentes generalmente en pacientes diabéticos o ancianos, los cuales frente a una isquemia miocardica la manifestación no es angina, sino que disnea, astenia, debilidad, diaforesis, sincope o nauseas. • Duración: de 3 a 5 minutos, se dice que hasta 15 minutos si no tiene un dolor de 20 a 30 0 mas minutos de duración uno no esta frente a un angina estable sino que se está asociando a un sindrome coronario agudo (SCA).
Y los dolores fugases de menos de un minuto de duración es muy poco probable que el origen sea una Isquemla. Todo el proceso de tratamiento, de evaluación está basado en la anamnesis. Si ustedes evalúan a un paciente y les parece que el dolor precordial es isquémico eso va a desencadenar una evalúan a un paciente y les parece que el dolor precordial es isquémico eso va a desencadenar una sene de estudios posteriores.
Ahora si ustedes evalúan a este paciente y piensan que su malestar no es isquémico eso va a descartar toda esta cadena de evaluan que se espera, por lo tanto el punto de que si vamos a tratar una enfermedad coronaria o no lo va a dar ustedes en su evaluación inicial, que es una evaluación clínica. Clasificación del cuadro anginoso Cuando uno tiene un paciente con un cuadro anginoso uno tiene que clasificarlo según el grado de angina que tenga y el grado de gravedad. En general esto lo que trata de traducir, cuan isquémico está el corazón de este paciente cuan comprometida sta su irrigación coronaria.
Y la clasificación que vamos a usar es según su capacidad funcional (CF) que clasifica según esto en y eso va a determinar la gravedad de la angina. l: actividad física habitual. Da con ejercicios extraordinarios, a los que no esta acostumbrados el paciente, por ejemplo subir el cerro, estova a provocar el malestar precordial. II: ligera limitación a la actividad habitual, si sube mas de un piso o camlna mas de dos cuadras. III: marcada limitación de la actividad habitual, o menos de dos cuadras, o menos de un piso al subir escaleras. IV: angina de mínimo esfuerzo
En general, en esto es importante dentro de los SCAy dentro de la angina inestable (Al), hay un cuadro que se llama angina de reciente comienzo, cuando un paciente no presenta angina, y su s OF cuadro que se llama angina de reciente comienzo, cuando un paciente no presenta angina, y su placa aterosclerótica ha avanzado tanto que ahora si presenta angina y tiene angina con CF l, por ejemplo la semana pasada jugaba tenis y no tenia molestias y esta semana al tercer set tenia dolor anginoso, entonces nosotros podríamos pensar que estamos frente a un cuadro de angina de reciente comienzo.
Y estos se clasifican dentro de los cuadros de Al, sin embargo para que esta angina de reciente comienzo sea una angina inestable tiene que partir con CF III. Si un paciente nunca ha tenido angina y ahora presenta angina de CF III estamos frente a un SCA o una Al. Estas clasificaciones (CF) son para el angor crónico estable no para los SCA Examen ffsico. Hay que valorar los factores de riesgo coronario. Determinar la presencia de patología cardiológica asociada, hay una serie de patologías cardiologicas en las cuales se sabe va a haber angina y que no necesariamente va a tener enfermedad coronaria.
Puede haber presión elevada, elementos clínicos de dislipidemia como los xantelasmas Evaluar la presencia de arteriopatia carot[dea o periférica (soplos carotideos, soplos femorales). Como sabemos si tiene arteriopatía periférica femoral se relaciona en un 60% a enfermedad coronarla. Descartar patologías cardiologicas que van a presentar angina como son la estenosis aórtica y la miocardiopatía hipertrófica. por lo cual cuando esté frente a un paciente con dolor anginoso lo que tengo que avaluar son 6 OF hipertrófica.
Por lo cual cuando esté frente a un paciente con dolor anginoso o que tengo que avaluar son estas cosas. En general el examen físico de un paciente con angina es normal. Durante el episodio anginoso, si ustedes asisten a un paciente que tiene angina, lo que puede variar en el examen físico es que de repente hay crépitos pulmonares bibasales, ritmo de galope por tercer o cuarto ruido, soplo de insuficiencia mitral cuando la angina se asocia a una serie que irrigue un músculo papilar que disfunciona. Pero en general el examen físico de un paciente con angina es normal.
Lo que podría encontrar es eso que uno busca como soplos carotideos y femorales. Exámenes ECG: en un 60% de los pacientes va a ser normal. Y hacemos el electro para determinar la presencia de enfermedad coronaria previa, la presencia de onda Q o elementos de isquemia como bloqueo de rama izquierda, bloqueo de rama derecha, alteraclones del segmento ST. Si uno hace subir a un paciente una escalera y le provoca una angina y le toma un electro lo más probable es que encuentre alteración del segmento ST. Entonces como el 60% de los pacientes tiene un ECG normal, esto no descarta la presencia de isquemia.
Lo que si confirma que el paciente tenga isquemia es que alguien le hizo el electro cuando enia un dolor anginoso y tenia alteraciones de este tipo, y después yo lo evalúo y no tiene alteraciones esto si me confirma que el paciente tiene una isquemia miocárdica. Por lo tanto yo tengo un paciente con fact tiene una isquemia miocárdica. Por lo tanto yo tengo un paciente con factores de riesgo, con un cuadro anglnoso, que tiene un ECG normal, y que tenga una severidad de angina que la he clasificado según la clasificación canadiense en CF l, II, III, IV dependiendo de la severidad de los síntomas.
Hasta este momento estoy, entonces digo ¿Qué diablos voy a hacer con este enfermo? ?Le voy a dar tratamiento médico? ¿Tendrá enfermedad coronaria? ¿Cuál será la severidad de esa enfermedad coronaria? Depende la severidad de la enfermedad coronaria es el tratamiento que yo voy a ofrecerle. Por lo tanto tenemos un estudio diagnóstico de los pacientes con angina crónica estable, en pacientes que no se han infartado, que no tienen una estenosis aórtica, ni una miocardiopatía hipertrófica, como los que estábamos conversando.
Tenemos estudios diagnósticos que están orientados ha estatificar el riesgo y definir el manejo terapéutico de estos enfermos y para esto hay una intomatología donde la resen,’a coronaria está ocupada bla bla bla entonces lo que tenemos que hacer en un paciente que tiene un angor crónico estable es un estudio diagnostico y para eso yo lo someto a pruebas de estrés. Pruebas de estrés: las pruebas de estrés en donde yo someto al paciente a pruebas de ejercicio para aumentar el consumo de oxigeno del miocardio y la manera de cómo lo hacemos es aumentando la frecuencia cardiaca ¿Cómo voy a lograr hacer eso?
Hay varias maneras, pero la forma más común es con ejercicio. Si el paciente no puede ha hacer eso? Hay varias maneras, pero la forma más común es con ejercicio. Si el paciente no puede hacer ejercicio, porque no tiene piernas, o tiene una o tiene artrosis, o tiene enfermedad arterial de las EEII porque tiene claudicación intermitente, este estrés lo voy a ocasionar con fármacos como la dobutamina que van a subir la frecuencia cardiaca y van a provocar un robo de flujo de las zonas que están con estenosis.
Y lo otro que tengo que evaluar es el electro. Si yo tengo un paciente y lo someto a una rueda de estrés lo primero que tengo ver es si el paciente tiene angina o no. Y si tiene angina tengo que er si esta angina provoca algún tipo de alteración en el ECG. Si tiene anglna + alteraciones en el ECO yo dgo que tiene un test positivo. Por lo tanto para definir el riesgo y el manejo basado en la presencia de isquemia o de vasodilatación coronaria.
La meta de nosotros es llegar a la frecuencia cardiaca máxima y con el 35 % de la frecuencia cardiaca máxima el test es válido, y fármacos que provocan vasodilatación y robo de flujo a las coronarias. por lo tanto estos estudios diagnósticos están hechos para estratificar el riesgo y el manejo terapéutico, y en algunos casos oder definir si lo que estoy evaluando es o no una enfermedad Métodos para detectar isquemia: con esto vamos a detectar el tratamiento que vamos a hacer Test de esfuerzo: recomendado en pacientes con angina con ECG basal normal.
Si tienen alteraclón del ST, de la onda T o hipertrofia el test de esfuer angina con ECG basal normal. Si tienen alteración del ST, de la onda T o hipertrofia el test de esfuerzo se empieza a enredar un poco. Y por supuesto que tengan alto riesgo de presentar enfermedad coronarla. Si yo le hago el test de esfuerzo a Omer, y lo hago caminar, el tiene dolor al pecho y hace un infradesnivel el ST, ECG normal basal, lo hago caminar y en la medida que camina cae el ST. Este es el máximo ejercicio y esta es la recuperación del paciente.
Si tiene dolor y un cambio del ST en Omer probablemente en Omer este test es un falso positivo, lo más probable es que no tenga enfermedad coronaria. Porque lo importante del test de esfuerzo es que está diseñado para hombres, porque todos los estudios en cuanto al valor predictivo positivo se han hecho en hombres que tienen mayor riesgo de presentar enfermedad coronaria. Esto es bien importante porque su utilidad mayor es en pacientes con angina con ECG basal ormal y con alto riesgo de presentar enfermedad coronaria.
Por lo tanto en pacientes mayores con factores de riesgo y dolor al pecho es útil, pero en pacientes que no tienen sintomatología, o que no tienen un dolor característico yo le hago un test de esfuerzo y este es positivo lo más probable es que sea un falso positivo, porque este test es para pacientes con riesgo y con sintomas. SI camina 12 minutos y tiene todo esto es diferente a si camina 1 minuto y tiene todo esto, la isquemia es diferente, el riesgo es diferente. La utilidad pronostica es que discrimina pacientes que se enc
