Inestabilidad craneocervical

Inestabilidad craneocervical gy armandoalpizar 1 110R6pF 16, 2011 37 pagcs Inestabilidad Craneocervical INTRODUCCIÓN INESTABILIDAD DE LA COLUMNA CERVICAL SUPERIOR La inestabilidad de la columna cervical puede ser definida como una excesiva movilidad (hipermovilidad), más allá de los limites fisiológicos de una vértebra sobre la otra al menos en uno de los tres planos de los movimientos de la columna: el eje x (flexión- extensión), el eje y (rotación) y el eje z (movimiento lateral). La causa más común de la inestabilidad de la columna vertebral superior (atlas, axis y C3), es de tipo traumático.

También existen otras afecciones de ti o de enerativo metabólico y neoplásico Sv. ipe to next*ge que contribuyen a la la columna vertebral debido a fracturas o luxación-ruptura del 19, 20, 21, 24, 28, 30, PACE 1 or37 per _ ctura I a inestabilidad de ático, puede ser s ligamentarias y/o 5, 10, 12, 13, 17, 18, Varios investigadores han intentado identificar los criterios que ayudarían a predecir la inestabilidad de la columna cervical superior, después del trauma. (Ver tabla l) (28). TABLA l. FACTORES SUGESTIVOS DE INESTABILIDAD DE LA COLUMNA CERVICAL SUPERIOR Espacio predental > 3mm.

I Traslape de Cl sobre C2 > 6. 9 mm. en la radiografia AP. Pérdida de contacto facetano > 50%. pérdida de paralellsmo facetario. I Ensanchamiento interespinoso. nestabilidad Craneocervical La inestabilidad Atlanto-axial típicamente refleja una rotación excesiva (eje y) de Cl sobre C2 c una translación en el eje x (flexion-extensión), que puede ser vista en las radiografías de la columna cervical. Las radiografías con proyección transoral, anteroposterior (AP), lateral de la articulación de Cl -C2 pueden ser de mucha utilidad para determinar el espacio predental de Cl-C2.

En el desplazamiento de la superficie articular de Cl sobre la superficie articular de C2, las radiografias AP de Cl- C2 proveen datos acerca de la integridad del arco del atlas y del ligamento transverso. Un espacio predental mayor de 3mm en adultos y 4. 5mm, en niños, en cualquier vista lateral (flexión, neutro o extensión), indlcan inestabilidad de Cl -CZ La precisión de la fractura anatómica y lesión ligamentaria, serán mejor determinadas con tomografía computarizada (TC) y resonancia magnetica(RM), respectivamente (2, 14, 18, 20,28,).

Se deben realizar varias radiografias para poder determinar la stabilidad de la columna cervical siguiendo el eje de la fractura. La fractura más común ocurre en C2, en la odontoides, clasificada como tipo II y es considerada como inestable si la fractura- luxación de la odontoides es mayor de 6. 0 mm. La fractura de Hangman puede ser inestable si la carga axial aplicada en el eje es significantemente mayor a la marcada por las fuerzas de extensión, comprometiendo a la colu 2 7 fuerzas de extension, comprometiendo a la columna cervical superior.

La combinación de estas fuerzas puede comprometer al ligamento longitudinal anterior y al arco de C2-C3, conduciendo subluxación e inestabilidad en C2-C3 y cuando la translación en el eje x de C2-C3 es mayor de 3. 0 mm esta es considerada como inestable (2, 5, 8, 11, 12, 18, 20, 28). COMPLEJO OCCIPITOATLANTOAXIL ( co-C1-C2). Una de las variables clave del problema de inestabilidad clínica, consiste en el desplazamiento permisible sin déficit neurológico. Esto depende en parte del diámetro sagital normal del conducto raquídeo, que Wolf et al. estudiaron en 200 adultos sanos Como consecuencia del nivel de la lesión anatómica, las luxaciones entre CC] y Cl suelen ser letales. A menos que se inicie a reanimación inmediata de la escena del accidente, la v[ctima muere por parálisis respiratoria. Cualquier paciente que sobreviva debe considerarse clínicamente inestable y, por tanto, debe someterse a fusión entre el occipucio y C2. Con la sección de la membrana tectorial y los ligamentos alares, ocurre incremento de la flexión de las unidades del complejo CO- Cl -C2 y subluxación del occipucio.

Dvorak y Panjabi demostraron que la sección del ligamento alar en un lado, aumenta la rotación axil en el lado opuesto en aproximadamente 30%. Para medir e identificar las rotaciones normales y anormales, se sugirieron uras de referencia con base en las mediciones efectuadas en las imágenes de tomografía computadorizada funcional in vivo de la reglón CO-C1-C2 en 43 pacientes que expermentaban lesiones traumáticas de la columna y nueve individuos sanos.

Se ha sugerido que la rotacion axil entre CO y Cl mayor de 80 y la producida entre Cl y C2 que pasa de 560 son anormales. Asimismo, la diferencia 37 Cl mayor de 80 y la producida entre Cl y C2 que pasa de 560 son anormales. Asimismo, la diferencia entre derecha e izquierda en la rotación a nivel CO-CI mayor de 50, o a nivel de Cl-C2 que pasa de 80, representa movimiento excesivo. Estos podrían sugerir inestabilidad rotatoria de importancia clínica, pero no se ha definido aún la entidad clínica completa de esta clase (2, 5, 1 1, 20, 28, 31).

La apófisis odontoides y el ligamento transverso intacto, son los elementos anatómicos que brindan la mayor estabilidad a la articulación entre Cl y C2. Las cápsulas articulares entre Cl y C2 son laxas, para permitir mayor rotación y ofrecer cierto grado de estabilidad. Aunque el segmento sustituido por Cl y C2 es clínicamente inestable después de fallar el ligamento transverso, tal vez la membrana tectorial, los ligamentos alares los ligamentos apicales ofrezcan cierta resistencia contra la luxación franca.

Además, en caso de fractura de Jefferson, debe suponerse que el ligamento transverso se ha roto, si el total que Inestabilidad Craneocewical sobresale de las masa laterales de Cl en relación con los bordes laterales del cuerpo de C2 sobrepasa los 7mm. , según se observa en la radiografia antero-posterior con la boca abierta (con la cabeza en posición rotatoria neutra). El problema clínico de la subluxación y la luxación a nivel de Cl -C2 es complicado, controvertido y a menudo difícil de diagnosticar. No se han escrito ni comprobado por completo los posibles tipos de desplazamiento.

Cuando se diagnostica inestabilidad clínica causada por lesión ligamentosa a nivel de Cl-C2, tal vez la fusión entre Cl y C2 sea el tratamiento más adecuado por los riesgos potenciales del desplazamiento en esta región ( que resulta en cuadriplejía y muerte) (1, 3, 4, 6, 12, 15, 17, 21, 22, 24, 4 37 desplazamiento en esta región ( que resulta en cuadriplejía y muerte) (1, 3, 4, 6, 12, 15, 17, 21, 22, 24, 25, 28). LESIONES ATLANTO OCCIPITALES. En un estudio previo de las lesiones craneorraquídeas letales efectuado por Davis et al. e puso de manifiesto que eran muy comunes la que ocurrían a nivel de la unión occipito cervical; sin embargo, en la situación clínica rara vez se han informado luxaciones atlantooccipitales con supervivencia de la víctima (2, g, 13, 15, 21, 28, 31). Por fortuna, los pacientes que sobreviven a las luxaciones atlantooccipitales graves, pueden tener lesiones incompletas de la médula espinal y es posible la recuperación con estabilización de la fractura, mediante artrodesls cervlco- occipital posterior.

Cuando la médula espinal está seccionada por completo a la altura del primer nivel cervical, es rara a supervivencia durante más de dos años, a causa de las complicaciones pulmonares. La patología raquídea que participa en estas lesiones devastadoras abarca destrucción total de los elementos ligamentosos entre el occipucio y el complejo atlantoaxil con arterias vertebrales indemnes, pero deformada (1 , 2, 5, 10, 12, 17, 18, 20, 25, 28). Esta es una luxación gravemente inestable que puede ocurre acompañada de fractura del atlas. La luxación del occipucio sobre el atlas, puede ser hacia delante o hacia atrás.

En la serie de Bohlman de 300 lesiones de la columna cervical había dos pacientes con luxaciones atlantooccipitales. Inestabilidad CraneoceNical Anteriores acompañadas de lesión cerebral que se encontraban comatosos al ingresar en el hospital. Ambos individuos murieron en un plazo muy breve como consecuencia de sus lesiones(28 ). Las radiografías obtenidas en ambos sujetos revelaron que el cráneo estaba separado s 7 radiografías obtenidas en ambos sujetos revelaron que el cráneo estaba separado del axis y desplazado hacia delante en grado importante .

Durante la necropsia se encontró que vanos individuos habían experimentado sección transversal de la medula espinal a nivel atlantoocipital(2,3,5,6). LESIONES ATLANTOAXIALES. Las lesiones atlantoaxiales suelen ocurrir sin déficit neurológico debido al diámetro relativamente mayor del conducto raquídeo a este nivel -De 69 paciente con lesiones atlantoaxiales en la serie de revisión de Bohlman de 300 casos de lesiones traumáticas, 58 ocurrieron sin déficit nervoso y 11 con este .

Las fracturas en esta región de la columna vertebral pueden ocurrir de manera aislada o en combinación. Las fracturas aisladas del atlas pueden producirse en el arco posterior , el arco anterior o en combinación, lo que se llama fractura de Jefferson, en el cual ocurre cuatro fracturas en el anillo del atlas ue provocan desplazamiento lateral de los cuerpos laterales de esta vértebra Puede ocurrir fractura única con compresión lateral sin interrupción de todo el anillo del atlas.

Las fracturas del arco anterior suelen acompañarse fuerzas de carga axil, lo mismo que de flexion; sin embargo ,las fracturas del arco posterior requieren de una fuerza de extensión aplicada contra la cabeza que extiende a esta sobre el cuello y por tanto se enclava sobre el arco posterior requieren de una fuerza de extensión complicada contra la cabeza que se extiende a esta sobre el cuello y por tanto se enclava sobre el anillo posterior del tlas.

Un golpe directo en la cabeza, como al hacer del suelo o cuando la cabeza recibe un golpe de un objeto pesado ,puede producir carga axil que se transmite por los condilos occipitales hasta la articula 6 7 ,puede producir carga axil que se transmite por los condilos occipitales hasta la articulación de los cuerpos laterales del atlas, lo que crea la llamada » fractura por entallamiento» o fractura de Jefferson *Esta fractura ocurre después de la fuerza centrifuga aplicada contra los cuerpos laterales que tienen forma de cuña y el atlas se fractura hacia atrás a nivel de los puntos débiles, erca de los surcos de las arterias vertebrales y hacia delante en su porción mas delgada en su porción mas delgada.

Por lo general hay un déficit neurológico acompañante de las fracturas del atlas porque hay espac10 suficiente para la medula espinal y el desplazamiento suele producirse hacia uno de los lados Levine y Edwards informaron los resultados del tratamiento de 34 pacientes que tenían fracturas del atlas con una vigilancia promedio de 4. 5 años. De estos 34 pacientes , 17 habían experimentado fracturas bilaterales del arco posterior, seis fracturas en la región de los cuerpos laterales 11 fracturas de Jefferson por estallido. La mayor(a de estos pacientes se trato por medio no quirurgico mediante arnés rígido o un dispositivo en halo y solo requirieron artrodesis los sujetos que experimentaban fractura acompañante de la apófisis odontoides o desgarro de ligamento transverso con inestabilidad.

Las fracturas de Jefferson se trataron con tracción esquelética, pero no siempre fue posible la reducción completa. La asimetría de la articulación atlantoaxil no se acompaño de artritis degenerativa a largo plazo, pero un numero importante de individuos experimento dolor en el cuello durante un tiempo rolongado sin que este causara incapacidad (1 ,2,3). Desde el punto de vista radiográfico Desde el punto de vista radiográfico, estas fracturas se pueden diagnosticar en las vistas anteroposterior y lateral de la reglón atlantoaxil. En la vista de la apófisis odontoides con la boca abierta, cada uno de los cuerpo laterales del atlas esta desplazado en sentido lateral mas allá de las superficies articulares superiores del axis (2).

Podrían requerirse tomografías anterior y posterior para confirmar el diagnostico de fractura de Jefferson . La tomografía computarizada es de gran utilidad ara juzgar el tipo de fractura ,10 mismo que para vigilar su consolidación. No todas estas fracturas se consolidan por unión ósea; algunas lo hacen por unión fibrosa y se vuelven estables. por lo general no se requiere intervención quirúrgica para las fracturas del atlas , a menos que se acompañen de fractura de la apófisis odontoides o de rotura del Inestabilidad Craneoceruical ligamento transverso El tratamiento consiste en colocar una ortosis cervical rígida o un dispositivo de halo durante dos a tres meses.

Las fracturas aisladas de uno de los cuerpos laterales del tlas suelen tratarse de manera conservadora con un dispositivo ortopédico rígido; los problemas tardíos suelen deberse a incongruencia de las superficies articulares, lo cual produce dolor con torticolis espástica o sin ella. En último caso puede estar indicada la artrodesis atlantoaxil posterior, con lo que se resuelve la tortícolis. Pueden ocurrir luxaciones atlantoaxiles con fracturas o sin ellas. La luxación anterior del atlas sobre el axis sin fractura es muy rara y ocurrió sólo en tres de 300 pacientes revisados por Bohlman (2). Esto indica trastorno com ento transverso, lo que OF es una situación m Bohlman (2). Esto indica trastorno completo del ligamento transverso, lo que es una situación muy inestable que requiere artrodesis atlantoaxil posterior después de la reducción.

La luxación atlantoaxil posterior es extremadamente rara e indica destrucción de los ligamentos apical y alar con conservación del ligamento transverso. Esta lesión se ha informado en lesiones cráneo raquídeas letales y también en casos de supervivencia (2). En la luxación atlantoaxil posterior debe lograrse la reducción mediante tracción esquelética axil debido a la destrucción igamentosa grave; además, es necesario efectuar artrodesis Posterior de atlas con el axis después de la reducción. La luxación atlantoaxil anterior puede ocurrir en conjunción con una apófisis odontoides aplásica o displásica en adultos o niños (2, 3, 7, 8).

El tipo más frecuente de apófisis odontoides displásica encontrada en niños es el que ocurre en el enana de Morquio (2). Este se reconoce a menudo después de un suceso traumático y es potencialmente letal; por tanto, debe efectuarse artrodesis atlantoaxil posterior cuando se reconozca esta entidad. Puede obrevenir mielopatía progresiva si la luxacion atlantoaxil se deja sin tratamiento. La laminectom(a está contraindicada en este caso por la gran mortalidad que la acompaña (2). Pueden ocurrir fracturas de la apófisis odontoides con luxación o desplazamiento del atlas o sin ellos. El desplazamiento puede ser hacia delante o hacia atrás. Anderson et al. , y Schatzker et al. clasificaron estas fracturas en relación con su capacidad para consolidar y la necesidad de efectuar artrodesis (2). Básicamente, las fracturas pueden ocurrir en adultos a través de la parte superor de la apófisls odontoides (tipo l), a través de la ase de esta a través de la parte superior de la apófisis odontoides (tipo l), a través de la base de esta apófisis sin extensión hasta el cuerpo del axis (tipo II) y por extensión hacia el cuerpo del axis (tipo III). Las fracturas a través de la cintura de la apófisis odontoides tienen mal pronóstico para la consolidación y pueden provocar falta de union, en especial si se someten a distracción excesiva en un aparato de fijación con halo.

Las fracturas del cuerpo vertebral del axis suelen consolidar sin problemas con la fijación rígida mediante empleo de un dispositivo ortopédico ígido o un dispositivo de fijación con halo (2). Sin embargo, Clark y White informaron en un estudio multicéntrico que las fracturas de tipo III pueden consolidar en una posición de unión defectuosa. Raras veces hay fractura en niños pequeños a través de la línea epifisiaria y puede ocurrir desplazamiento. Estas fracturas consolidan bastante bien mediante inmovilización rígida durante dos a tres meses. Puede sobrevenir un problema de primera importancia con la compresión de la médula espinal si no se reconoce la fractura del axis o se deja que consolide en posición deficiente.

Las fracturas de la apófisis odontoides on desplazamiento deben tratarse al principio con tracción esquelética para restaurar la alineación normal; una vez lograda ésta, se decide SI se efectúa artrodesis posterior con alambre o fijación transarticular con un tornillo (2, 5, 8, 11, 12, 28). En casos raros, un traumatismo provoca luxación atlantoaxil rotatoria, situación en la cual el paciente se presenta con tortícolis dolorosa. En la radiografía lateral, el atlas puede es tar subluxado hacia delante con el cuerpo lateral visible por delante de la apófisis odontoides. En la vista anteroposterior con la boca abierta, la articulación atlantoaxil del lado subluxa