Historia clinica gy danmcgchun «O-R6pR 15, 2011 | pagos FICHA DE IDENTIFICACIÓN Tipo de entrevista: Mixta Nombre: Germán Santiago Férman Edad: 74a Fecha de nacimiento: 22 de marzo de 1938 Lugar de nacimiento: Juan Díaz Covarrubias Ocupación: pensionado de planta azufrera Jaltipan Edo. Civil: casado Grupo sanguíneo: 0+ Domicilio: Santos Degollado #S03. Jaltipan, Ver. Religión: Pentecostés Escolaridad: primaria terminada ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Madre finada por Clrr org Hermana finada por . a cual.
ANTECEDENTES PERS os Habita en casa propi struida de material, piso de loseta y techo de cemento. Cuenta con 4 habitaciones, 1 baño intradomiciliario, servicios de luz, drenaje y agua potable, recolección de basura cada tercer día. 2 ingestas diarias moderadas de las cuales pollo 317, carne 2/7, huevo 1/7, leguminosas 3/, pescado 1/7, verduras 5/7, frutas 2/7. 500ml de agua al día, refrescos de fruta. Baño diario con dos cambios de ropa diarios. Cepillado de dientes dos veces al día. Toxicomanías negadas. Inmunizaciones completas. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Niega antecedentes alérgicos. Refiere cirugía de la vejiga con 7 años de antigüedad. Recibe transfusión Swlpe to vlew nexr page sanguínea hace 5 días. Fractura de clavícula de 5 años de antigüedad. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato digestivo: ha tenido nauseas y vómitos, no tolera vía oral. Ha presentado hematemesis y melena. Interrogatorio por aparatos y sistemas. Aparato circulatorio. Palpitaciones normales, sin dolores precordiales ni disnea y hemoptisis, trastornos vasculares periféricos, cefálicos, auditivos y culares negativos.
Aparato respiratorio. Niega tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vómica o alteraciones en la voz. Aparato urinario. Diuresis en 24 horas normal. Niega alteraciones de la micción (poliuria, anuria, poliaquiuria, oliguria, nicturia, etc. ). Aparato genital masculino. De acuerdo a su edad y sexo, testículos en bolsas escrotales, prepucio reductible y meato amplio. Sistema nervioso. Niega cefalea, sincope, convulsiones, déficit transitorio, vértigo, parálisis, ni alteraciones de la vigilia/sueño, archa y equilibrio normal. Estado psíquico.
Sin datos de trastornos de la personalidad, ansiedad, depresión, amnesia, delirios, buena emotividad, sin déficit de atención o pensamiento. Musculoesquelético: dolor artlcular en rodilla. PADECIMIENTO ACTUA Inicia padecimiento hace 6 ar heces sanguinolentas V fresca, con posterior pérdida de la conciencia, por lo cual es llevado al servicio de urgencias donde es valorado por el médico en guardia, durante la espera presenta vómito con sangre y coágulos tres horas después del primer vómito. Se le toman ignos vitales y presenta bradicardia e hipotensión arterial.
Refiere dolor difuso en hipogastrio y dolor articular en rodilla derecha. Es ingresado y 5 días después presenta hematuria franca, por lo cual se le realiza USG el cual revela presencia de litos en riñón y vesícula biliar. Se encuentra al paciente acostado, consciente, orientado, con venoclisis en brazo izquierdo y sonda Foley, presenta anorexia desde hace 3 días, y no evacua hace 2 días. EXPLORACIÓN FÍSICA Signos vitales FC: 86 Ipm FR: 26 rpm Cabeza: normocéfalo, con buena implantación de cabello, abellones auriculares bien implantados.
Cuello: sin ganglios palpables, pulso carotideo presente, se advierte ingurgitación yugular. Tórax: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ni ruidos agregados. Movimientos respiratorios simétricos, sin agregados. Abdomen: globoso a expensas de ascitis, sin auscultación de Peristalsis, a la percusión matidez difusa. Extremidades: superiores normotróficas, normotónicas, sin patolog[as aparentes. Inferiores normotróficas, normotónicas, sin presencia de várices ni edema. 31_1f3
