Historia clinica imss gy Ia108g1a 15, 2011 10 pagos Historia Clínica 1 Tipo de interrogatorio: Indirecto Elaborado por: Eduardo Jiménez Calixto. Fecha y hora de elaboración: viernes 14 de noviembre del 2011 a las 10:46 a. m. Núm. e cama: 183 Ficha de identificación: Nombre: Julia Cruz Martínez Edad: 85 años ISexo: Femenino Fecha de nacimiento: Junio de 1 924 ugar de nacimiento: Cosoleaca ue Veracruz PACE 1 orlo I Ocupación: Ama de sa to View nut*ge Escolaridad: Ninguno Estado civil: Casada Religión: Católica Domicilio: Calle Leona Vicario entre Lázaro Cárdenas barrio rimero, Cosoleacaque, Veracruz I Teléfono: 9221398494 I Idioma y/o dialecto: Español y náhuatl Grupo sanguíneo y Rh: Desconoce I Persona responsable: Clara Mateo Cruz (hija) Antecedentes heredofamiliares: La paciente no responde debido a que se encontraba durmiendo, se realiza el interrogatorio a la persona responsable la cual refiere lo siguiente: Padre: Muerto, desconoce la edad y causa de su muerte. Madre: Muerta, desconoce la edad y causa de su muerte. años debido al sarampión, 2 hermanas padecen de DM tipo 2 y el único hermano de HAS. La persona responsable niega enfermedades cardiovasculares, roncopulmonares, gastrointestlnales, hematológicos, endocrinas, osteoarticulares, mentales, infectocontagiosas, metabólicas y mentales. Hermanos: Menciona la responsable que la paciente tuvo un hermano que padeció de crisis convulsivas y de DM tipo 2. Antecedentes personales no patológicos: Paciente femenino de la novena década de la vida, originaria de Cosoleacaque, Veracruz.
No recibió ningún estudio, recibe apoyo económico de su hijo. Vive sola en casa propia, la cual consta de una sola habitación; cuenta con 3 ventanas y esté construida con paredes y piso de concreto, techo de lámina de zinc, servicio anitario exterior; cuenta solamente con una cama, con buena iluminación y ventilación y mucha humedad en las paredes. Cuenta con los servicios básicos intradomiciliarios: agua, luz eléctrica y extradomiciliarios con drenaje, la basura se elimina en el camión recolector cada 3 días, ausencia de fauna doméstica y presencia de flora. La vivienda se localiza en un callejón interior, el cual no esta pavimentado.
La alimentación es con frecuencia de 2 veces al día, no es buena en calidad ni en cantidad, caracterizada por: sopa de pollo, carne picada, pescado, huevo, manzana, era y plátano raspado, en el almuerzo come de 2 a 3 tortillas, no consume verduras; bebe agua de garrafón sin hervir y agua de Jamaica, aproximadamente en total 1 litro de agua al día. La higiene personal es de 2 cambios de ropa interior y exterior al día y 1 baño diario con agua y jabón, no se cepilla los dientes, aseo de manos antes de comer y después de ir al baño, la defecaclón es de 2 veces al día, corte de uñas cada 8 días y el cambio de ropa de cama 2 veces por semana. La higiene de sueño es buena, con 8hrs diarias. Esquema de vacunación con I 20F 10 2 veces por semana. La higiene de sueño es buena, con 8hrs diarias. Esquema de vacunación con las vacunas de tétanos e influenza. Niega tabaquismo, drogas y toxicomanías, menciona que estuvo expuesta al humo de leña desde su infancia.
Antecedentes personales patológicos: Comenta la responsable de la paciente que de las enfermedades habituales de la infancia desconoce que haya padecido todas, recuerda solamente que tuvo disentería y desconoce la edad en que la presentó. Refiere que hace 30 años le realizaron una cirugía en el hipocondrio derecho debido a una hernia; hace 8 años le practicaron una resecclón del intestino delgado, xtrayéndole aproximadamente 2 metros; recibió transfusión sanguínea. Hace 20 años tuvo fractura del codo derecho. Menciona que padece de DM tipo 2, tuvo episodios de asma y se lo trató con pócimas de hierbas preparadas por ella misma y padece artritis reumatoide ; niega alergia a medicamentos y enfermedades: renales, broncopulmonares, cardíaca, tiroideas, venéreas; ictericia, convulsiones y neoplasias.
Recientemente ha tenido cefalea intensa y dolor en maxilar superior e inferior. Antecedentes ginecoobstétricos: I Edad de menarca: desconoce Ritmo: desconoce Isangrado intermenstrual: desconoce Sangrado post-coito: desconoce Menstruación anormal: desconoce Cantidad de sangrado: desconoce I Leucorrea: desconoce prurito: I Historia de enfermedad venérea: desconoce Ultimo examen de papan oce 0 Resultado: descon Último examen de papanicolau: Resultado: desconoce Cesáreas: O Abortos: O Gestas: 4 partos:4 I Hijos vivos: 4 Preclampsia: desconoce Eclampsia: desconoce Diabetes gestacional: desconoce Complicaciones de embarazo: desconoce Metódos anticonceptivos: negado IVSA: desconoce Núm. e Preferencia sexual: hombre compañeros sexuales: 1 Fecha del diagnóstico: I Portador de VIH: negativo I Portador de otras ETS. negado Padecimiento actual: Inicia el domingo 2 de Octubre del presente año, cuando su hija se disponla a llevarle el almuerzo y se percató que se encontraba hipotensa, con dificultad respiratoria y dificu tad para deglutir los alimentos y articular palabras. Fue llevada al servicio de urgencias por su hija, actualmente a 12 días de su estancia intrahospitalaria refiere que ya ha empezado a articular palabras y deglutir los alimentos; se encuentra afebril, con cefalea, dolor abdominal, hipoactiva, con obnubilación e insomnio intermitente,. Interrogatorio por aparatos y sistemas:
General: Menciona la responsable de la paciente que se encuentra asténica, adinámica, anoréxica, fatigada, con dolor torácico y en espalda, con agitación al s cuan 10 cuando duerme, tiene insomnio intermitente, evacuaciones diarreicas 2 veces al día, expectora flema blanquecina, tiembla al caminar, tiene parkinsionismo en mano izquierda, dolor en artlculaciones de miembros infenores y que ha disminuido todos sus movimientos osteoarticulares. Órganos de los sentidos: Presenta ceguera total en ambos ojos, hipoacusia, otalgia y acúfenos en ambos ordos e hipogeusia. La responsable de a paciente niega otorragia, hiperacusia, acusia, hiperosmia, hiposmia, anosmia, hipergeusia, disgeusia y propiocepción. Dientes: Comenta la responsable que la paciente tiene piezas dentarias incompletas, caries en todas las piezas restantes y sensibilidad. Piel y anexos: Menciona que ha tenido cambio de coloración en la piel a pálida; niega: , prurito, dolor, infecciones cutáneas, xerodermia y lesiones primarias y secundarias dermatológicas.
Sistema nervioso central: La responsable refiere que la paciente ha tenido temblor, parálisis, cefalea intensa, vértigo, mareo, pérdida de la memoria, bnubilación, insomnio intermitente, pérdida de fuerza, falta de movimientos, no mantiene el equilibrio al levantarse y caminar. Niega crisis convulsivas, parestesias, disestesia y ataxia. Sistema hemolinfático: Menciona que tiene equimosis en ambos miembros superiores y dolor debido a las punciones intravenosas, refiere que ha cambiado la coloración de su piel a pálida y ha tenido una hematemesis. Niega adenomegalias, hematomas, epistaxis, hemoptisis, rectorragia, petequias, púrpura y signos de insuficiencia venosa prima s 0 caracteres sexuales secundarios, polifagia, polidipsia y poliaquiuria. Aparato respiratorio: Indica tener taquipnea , dolor torácico, expectoraciones; no presenta tos vómica, disnea, apnea, sibilancias, cianosis y hemoptisis.
Aparato cardiovascular: La responsable de la paciente indica que presenta: agitación, cansancio, palpitaciones, dolor precordial, alteraciones vasomotoras periféricas, edema en manos, fatiga al comer y al realizar actividades de leves esfuerzos. Niega cianosis. Aparato digestivo: Menciona la persona responsable que la paciente tiene caries, anorexia; refiere que su alimentación es con frecuencia de 2 veces al día, hipodipsia, no tiene alteraciones en la masticación, eglución y tránsito esofágico, indica que no presenta distensión abdominal posterior a la ingesta de alimentos, pero si dolor abdominal y evacuaciones diarreicas. Niega intolerancia a los almentos, disfagia, indlgestión, eructos, meteorismo, flatulencias y constipación.
Aparato renal y urinario: Refiere que tiene tener poliuria e incontinencia urinaria, la orina es de color amarillento, de apariencia normal, la cantidad miccionada es abundante, no presenta olor en particular; niega disuria, anuria, oliguria, opsiuria, enuresis, tenesmo vesical, hematuria, piuria, coluria y dolor renoureteral. Aparato genital: La persona responsable de la paciente, niega leucorrea, xantorrea, dolor, ardor y prurito vaginal. 6 0 Aparato musculo esquelét osteoarticulares de ambas manos y primeros dedos de los pies; niega: edema articular, calor, rubor , rigidez y contracción continúa de los músculos. Psiquiátrico: Actualmente refiere apatía, insomnio, pérdida de la memoria e hipoprosexia. Niega alucinaciones, trastornos de la personalida, pesadillas, manías, delirios e ilusiones.
Diagnósticos anteriores: La persona responsable de la paciente comenta que anteriormente le diagnosticaron anemia, encefalopatía y cirrosis epática. Tratamiento utilizado: Actualmente menciona la persona responsable de la paciente que le están administrando Fitometadiona (vitaminak) i. m. 1 cada 24 hrs, Polixin 1 gota cada 3 hrs y Lactulax (desconoce la dosis). Menciona que anteriormente tomaba antihipertensivos e hipoglucemiantes (desconoce el medicamento y dosis). Estudios realizados: Refiere que le realizaron análisis de sangre y laboratoriales completos. Exploración física: • Signos vitales: Peso actual: 40 kg Peso ideal: 60 Kg I Talla: IMC: 14. 9 I PC: 90 por minuto IFR: 18 por minuto pulso: 78 por minuto I Tensión arteria: 140/100 Temperatura axilar: 36 0C canoso de grosor normal, uñas de las manos lisas sin ninguna patolog(a aparente y onicomicosls en uñas de los pies. Se encuentra consciente, orientada en espacio y persona, desorientada en tiempo, no cooperadora e inquieta debido al dolor precordial. Cabeza: A la exploración el cráneo es normocéfalo, ausencia de exostosis y endostosis; cabello bien implantado de acuerdo a la edad y sexo, lacio, largo, canoso, de consistencia delgada, aparentemente sin alguna infección, con movimientos dolorosos de rotación hacia ambos lados de la cabeza y dolor a la palpación.
Cara simétrica, elasticidad disminuida de la piel, de coloración pálida, con sensibilidad táctil, de temperatura normal, con facie dolorosa. Frente simétrica, dolorosa a la palpación de los senos frontales, con línea de implantación de cabello normal y de coloración pálida. Cejas simétricas, escasas, de implantación normal, de color canoso. Presenta ceguera total. Pabellones auriculares simétricos de implantación normal, sin alteraciones en forma y tamaño, de coloración pálida; conductos auditivos externos permeables con secreción escasa de cerumen. La nariz s recta con septum nasal central, mucosa nasal pálida y seca, vías aéreas permeables, sin secreción de fluidos. Dolor en maxilar superior e inferior con escasos movimientos.
En los la boca se observa hendidura labial normal, labios simétricos de coloración pálida con resequedad, bien conformados, sin alteraciones aparentes. La cavidad bucal presenta poca hidratación, con mala higiene, la arcada superior e inferior incompleta, sensibilidad dentaria, se observa lengua saburral con movimientos de extensión, úvula central sin aparente alteración, vestíbulo con mucosa pálida, frenillos presentes y desembocadura del conducto e Stenon y de Wharton, encías pálidas , ausencia de hipertrofia en amígdala y orofaringe hiperémica. Cuello: De forma normal, volume ausencia de hipertrofia en amígdala y orofaringe hiperémica.
De forma normal, volumen normal, simétrico, con movimientos de extensión y flexión forzados, de coloración pálida y estado de la superficie aparentemente normal , sin plétora yugular, tráquea central y desplazable, con dificultad de movimientos hacia arriba y movimientos de los cartílagos cricoides al momento de la deglución, no presenta eritemas ni lesiones; a la palpación xiste dolor, ausencia de adenomegalias, crecimiento tiroideo, tumoración y pulso carotideo. Tórax: Se aprecia tórax normolíneo, simétrico con lentigo senil, ausencia de vellos, nevos, ulceraciones y cicatrices; pezones cafés simétricos, coloración del tórax pálido con estado de superficie aparentemente normal. Rosario raquídeo presente. La frecuencia respiratoria es de 18 veces por minuto, presenta movimientos de amplexión y amplexacion normales, tipo de respiración torácica, frémitos vocales perceptibles sin caracteristicas anormales. A la auscultación se aprecia campos pulmonares despejados, urmullo vesicular en reglón anterior, posterior y lateral limpio.
En la región precordial se palpa el choque de la punta del ápex en el 50 espacio intercostal izquierdo a 8 cm de la linea media esternal, a la auscultación de los focos cardiacos se denotan arrrítmicos, de intensidad elevada, con frecuencia de go por veces minuto sin otros ruidos agregados. Abdomen: A la inspección se aprecia abdomen pálido, simétrico, con Clcatriz umbilical central, ausencia de distensión abdominal y de aspecto aparentemente normal, panículo adiposo normal; ausencia de hernias, lesiones de piel, abscesos; no se aprecia umento de la red venosa superficial ni movimientos anormales. A la auscultación ruidos In ristalsis presentes de alta intensidad. A la pe ntifica el sonido mate intensidad. A la percusión se identifica el sonido mate característico de la zona hepática y el timpanismo propio de las vísceras intestinales y del estómago, ausencia de meteorismo y flatulencias.
A la palpación superficial y profunda de los 9 cuadrantes refiere dolor, se percibe blando, depresible, niega: hiperestesia; reflejo cutáneo presente y normal; a la palpación profunda no se detecta visceromegalias, masas tumorales ni datos de irritación peritoneal. Genitales: No se exploraron. Extremidades: A la inspección de las extremidades superiores se aprecian simétricas, íntegras, con disminución de masa muscular, piel de coloración pálida con lentigo senil y ausencia de vello, disminución de la fuerza muscular con movimientos pasivos, en ambos brazos se observa equimosis, artritis y edema en ambas manos, llenado capilar retardado, uñas sin onicomicosis.
Miembros inferiores simétricos e íntegros con disminución de masa muscular, de coloración pálida con ausencia de vello y lentigo senil. Los movimientos de extensión, flexión, rotación, bducción y aducción presentes con disminución y dificultad de los mismos. pulso pedio presente. Se observan en ambos dorsos de los pies resequedad, atrofia ósea en los dos primeros ortejos. Uñas opacas, con onicomicosis en todos los ortejos de ambos pies, mala higiene, se aprecian lesiones y resequedad en ambas plantas de los pies. Neurológico: paciente orientada en espacio y lugar; pares craneales sin alteración aparente, fuerza en extremidades superiores e inferiores disminuido ya que no se puede mantener en bipedestación, sensibilidad propioceptiva aparentemente consewada.
