El psicólogo en la clínica del dolor

El psicólogo en la clínica del dolor gy clsitasilvia I llOROpp 16, 2011 22 pagcs 12-08-08 El Papel del Psicólogo en la Clínica del Dolor Mtra. Elsa Silvia Rangel Granados, Mtra. Yolanda Olvera López y Dr. Benjamín Domínguez Trejo Introducción El papel de los factores psicológicos en el surgimiento y mantenimiento de los procesos de salud/enfermedad, es cada vez más consistente.

Los notables avances empíricos en el campo de la investigación cognoscitiva (Khaneman and Tversky, 2004; Gigerenzer y Richter, 1990) y los esfuerzos de integración teórica- línica en el campo de las neurociencias (Porges, Domínguez, Rangel y Cruz, 2006) se refle’an en a licaciones clínicas que S»ipeto n ut*ge pueden impulsar y s con problemas de sal orn compromiso emocio sobr recientes (cada vez desarrollo) permiten Lo e para confrontar blecido un ances tecnológicos íses en vías de ary constatar constructos subjetivos como: el dolor y las expectativas, y vincular estas mediciones a desenlaces clínicos en el cerebro y la periferia.

La relación entre lo mental y lo fisiológico es muy estrecha, en esta ambos se influyen, de tal manera que la presencia de uno rovoca la del otro. Existe evidencia que menciona que altos niveles de estrés y ansiedad influirán para que se presente una mayor tensión muscular; y del mismo modo una lesión muscular provocará respuestas psicológicas relacionadas con el estrés (Turk, 2004, Tumlin, 2001 ; Turner, Dworkin, Mancl, Huggins y Truelove; 2001; Melzack, 1999).

Marras, Davis, Heaney, Maronitis y Allread en el 2000 describieron los resultados de haber pedido a diferentes personas que desarrollarán tare tareas que implicaban el levantamiento de objetos bajo condiciones estresantes y no estresantes. Los resultados permitieron mostrar que aunque fueron realizados exactamente los mismos movimientos físicos en ambas condiciones, bajo la condición de estrés los participantes ejercieron grandes esfuerzos en la columna vertebral (26 a 70% más que el g upo control) lo cual condujo a una importante co•activación de los músculos del tronco.

De esta forma se identificó una interacción directa entre el estrés psicosocial y las respuestas biomecánicas del sistema musculo-esquelético. Los autores concluyeron que los factores psicosociales juegan un papel importante en el desarrollo de los esordenes músculo-esqueléticos relacionados con el trabajo, pues su presencia se corresponde con una mayor actividad muscular, así como con co-activación de músculos no implicados en la ejecución de la tarea.

De ahí que podamos decir que el dolor es producto de una compleja organización estructural, perceptual y funcional que se relaciona con el papel fundamental que tiene para la preservación del individuo; dado que es una señal de alerta relacionada con el daño tisular, es fundamental para la autoprotección (Chapman, Nakamura & Flores, 1999; Flores, 2003).

Sin embargo, existe tro tipo de dolor que no está relacionado con la presencia de eventos agudos que amenacen la integridad de quien lo sufre, y el cual a pesar de los esfuerzos que realizan los profesionales para su alivio y potencial eliminación, persiste más allá de ese carácter adaptativo, y que por el contrario causa grave deterioro físico, psicológico, económico y social en quienes lo padecen y aquellos que los rodean(McCraken, 2005 Villemure, Slotnick & Bushnell; 2003); 2 OF padecen y aquellos que los rodean(McCraken, 2005 Villemure, Slotnick & Bushnell; 2003); afectando de manera importante u calidad de vida (Lecky, 1999, Huguenin, 2004; Marhold, Linton & Melin, 2001; Turk. 004 A este dolor se le conoce como crónico, y aún cuando ha habido importantes avances en farmacología, neuroanatomía y cirugía que han ayudado a proporcionar alivio, en el campo de la intervención se ha fallado en ofrecer tratamientos efectivos para aquellos que padecen condiciones crónicas, como: dolor de espalda baja, síndrome de vejiga irritable, osteoartritis, artritis reumatoide, desorden temporomandibular, síndrome complejo regional doloroso y migraña, entre otros (Dworkin, et al. 2005; Turk & Flor, 1999; Flores, 2003). Así pues los esfuerzos por desarrollar modelos que permitan proponer explicaciones y tratamientos para el alivio de este tipo de dolor son una prioridad para muchos países (Gatcr,el, 2004; Marras, 2004, waters, 2004).

Y las más recientes publicaciones científicas relacionadas con la materia (Melzack, 1999; Porges, 2001; Porges, Domínguez, Rangel & Cruz, 2005) expresan la necesidad de un modelo que integre sus aspectos fisiológicos y psicológicos pues esto resultar(a más efectivo tanto para explicar los mecanismos a través de los cuales e desarrolla, como para proponer alternativas de tratamiento eficaces (Gatchel, 2004, Gatchel, 1999; Turk, 2004; Turk & Flor, 1999; Waters, 2004) Desde este punto de vista, existen investigadores que se han enfocado a estudiar como es que se da dicha relación en este campo. LA RUTA DEL DO OR (NOCICEPCIÓN) Después de años de investigaciones, sigue siendo un misterio que ocurre exactamente entre el momento que se apoya el pie en un vidr investigaciones, sigue siendo un misterio que ocurre exactamente entre el momento que se apoya el pie en un vidrio y el momento en que se grita «Ayy! La ciencia sigue buscando respuestas en la exploración de nuevos recursos para aliviar el dolor. El mensaje alcanza varias regiones especializadas del cerebro que controlan las sensaciones físicas, emocionales y cognoscitivas El cordón espinal procesa la información y la trasmite al cerebro por vía de otras células.

El cordón comúnmente envía una señal al músculo para que se contraiga para alejarse del dolor El mensaje doloroso llega al asta dorsal donde el nervio periférico libera neurotransmsores químicos que reactivan células del nervio en el cordón espinal. Un mensaje doloroso (impulso eléctrico) viaja por el nervio hacia el cordón espinal Detección de los receptores en el extremo de los nervios (piel, músculos, huesos, arterias y órganos internos) de un est[mulo potencialmente doloroso. Cordón Espinal Cerebro «Ayy Nervios Periféricos Se sabe que la vida mental refleja una interacción dinámica de dos sentidos entre lo social, fuera de nosotros y la función neuronal autonómica en el cerebro del individuo.

En este contexto la influencia psicológica en la modulación general de la salud puede ser entendida como parte del perfil cl(nico del individuo. La respuesta autónoma involucra la actividad de procesos físicos y psicológicos para cumplir con su papel de restaurador del equilibrio funcional, así el sistema newioso autónomo (SNA) coordina las expresiones emocionales y fisiológicas de los individuos a través de una organización neuroanatómica muy esp individuos a través de una organizacion neuroanatómica muy especializada. Esta organización permite la elaboración de conductas que involucran la reacción total del organismo para el logro de la homeostasis y la adaptación medloambiental (Ganong, 1 992; Craig, 2005; Vila, 1996).

Esto es posible gracias que las fibras aferentes y eferentes del sistema nervioso autónomo inervan de manera directa células musculares, cardiacas y glandulares (Andreassi, 1989). De este modo, la restauración del balance óptimo se logra a través de mecanismos neuroendócrinos y conductuales que implican el control de casi todas las funciones viscerales y, por lo tanto, la elaboración de respuestas emocionales y somáticas cuya direccion, magnitud e intensidad sean adecuadas al tlpo de condlciones que originaron el desbalance homeostático (Craig, 2005; Ganong, 1992). El SNA esté compuesto por dos grandes sistemas: el arasimpático (SNP) y el simpático (SNS).

Ambos inervan, de forma antagónica y recíprocamente inhibitoria (Craig, 2005) a una gran cantidad de órganos entre ellos: los ojos, las glándulas lagrimales, salivales y sudoríparas, los riñones, el páncreas, los intestinos, la vejiga, los genitales, los bronquios, el corazón e incluso el sistema inmune (Andreassi, 1989; Domínguez, Olvera, Cruz & Cortés, 2001; Ganong, 1 992; Porges, Domínguez, Rangel & Cruz, 2005, Vila, 1996) por lo que controlan funciones tan variadas como la tensión arterial, la motilidad y las ecreciones gastrointestinales, el vaciamiento de la vejiga urinaria, la sudoración, la temperatura corporal, entre otras (Craig, 2005; Ganong, 1992). Se ha establecido (Domínguez & Rangel, 2004; Porges, et al. , 2005) que la rama simpática activa el funcionamiento to s OF (Domínguez & Rangel, 2004; Porges, et al. , 2005) que la rama simpática activa el funcionamiento total del organismo, proporcionando los recursos metabólicos necesarios para la movilización, estimulando el trabajo cardiaco necesano para esta actividad.

Así pues, los efectos más importantes del SNS stán relacionados con la circulación y la respiración pues la estimulación adrenérgica produce aumento del gasto cardíaco, y broncodilatación. Otros efectos incluyen la inhibición de las secreciones gastrointestinales y la estimulación del metabolismo en general. Los signos de la descarga simpática son: náusea, vómito, movimientos intestinales, enuresis y defecación (Andreassi, 1989; Vila, 1996). De ahí que su papel sea fundamental en la preservación del organlsmo ya que produce, de forma rápida y efectiva, las respuestas de lucha o huida para enfrentar los estímulos exteriores que puedan amenazar la integridad e la persona.

Su actividad produce una respuesta fisiológica difusa (reflejo masivo) y no una respuesta discreta (Andreassi, 1989). Esto es posible debido a que se conecta a los órganos y estructuras inervadas por medio de la llamada cadena simpática, una cadena de 21 ganglios que permite al organismo actuar simultáneamente como un todo integrado (Ganong, 1992) De manera contraria la activación del SNP está orientada, a la conservación de la energía (Vila, 1996), el descanso y la recuperación del organismo (Andreassi, 1989), por lo que se puede decir que actúa como un freno que retarda el uncionamiento general del cuerpo (Domínguez, et al.. 2001).

Fisiológicamente se relaciona con descensos en el ritmo y la frecuencia cardiaca y la presion sanguínea; Asimismo estimula el sistema digestivo y la actividad 6 OF cardiaca y la presión sanguínea; Asimismo estimula el sistema digestivo y la actividad sexual (Ganong, 1992). El nervio vago es la rama parasimpática que tiene la distribución más amplia en el organismo, siendo responsable de más del 75% de la actividad de este sistema. Inerva al corazón, los pulmones, el estómago, intestino delgado, la mitad proximal del colon, hígado, esícula biliar, páncreas y porción alta de los uréteres, por lo que su actividad es muy importante para el logro de estados de calma, recuperación y salud (Porges, 2001 ; Vila, 1996). Como puede verse ambos sistemas actúan sobre los mismos tejidos blanco, pero lo hacen de forma antagónica.

Por ejemplo, la actividad parasimpática intensifica los movimientos peristálticos intestlnales (promoviendo la nutrición durante el reposo), mientras que la actividad simpática hace que dicha actividad disminuya (cuando el esfuerzo físico y la actividad catabólica lo requieren). Este proceso antagónico, según Craig (2005), es un principio funcional fundamental para el control autonómico ya que permite la integración de respuestas coordinadas de manera tal, que puedan promover estados internos apropiados para responder a las demandas homeostáticas que se generan como consecuencia natural del devenir del individuo (Domínguez, et al. , 2001). ara él, esta organizaclón funcional es un logro evolutivo a partir del cual el ser humano puede responder de manera más eficaz a las demandas del medio (Craig, 2005) Esto se logra mediante una distribución neurofisiológica y neuroanatómica simétrica a nivel de la corteza prefrontal: el lado izquierdo se encuentra relacionado con funciones parasimpáticas (comer, seguridad, afecto positivo, comportamientos de involucramiento funciones parasimpáticas (comer, seguridad, afecto positivo, comportamientos de involucramiento y emociones orientadas hacia el grupo) y el derecho con simpáticas (activación, alerta hacia el peligro, afecto negativo, comportamientos de evitaclón y emociones orientadas a la supervivencia individual).

De esta forma, el control homeostático está regulado por un sistema neuroanatómico que activa estados emocionales y conductuales specíficos, los cuales no solo permiten al organismo actuar de manera integral ante las amenazas del medio, sino que también establecen una relación muy estrecha entre los estados emocionales de una persona y el funcionamiento autonómico. Lo que implica el establecimiento de estados de salud de acuerdo al tipo de funcionamiento autonómico y emocional. Lo anterior brinda un sustento neurobiológico a la propuesta psicológica de que un sistema de socialización y tranquilidad se opone al sistema de activación/estrés (Craig, 2005; Porges, 2001; Porges, et al, 2005). Además establece una diferenciación neurofisiológica de los sentimientos y conductas emocionales que se integran con el objetivo de restaurar la homeostasis, pudiéndose diferenciar por sus roles en el ahorro y gasto de energía física y mental.

De esta forma el compromiso social (y la liberación de oxitocina que le acompaña) puede suprmlr los estados de alerta, activación, estrés, ansiedad, así como la liberación de cortisol, mientras que de manera inversa, estos últimos estados pueden reducir la sociabilidad, el estado de ánimo tranquilo y la función inmune (Craig, 2005). Lo que debe estacarse es que estas conductas están originadas, sostenidas y controladas por la función autonómica y esto se debe a una estrategia evolutiva de controladas por la función autonómica y esto se debe a una estrategia evolutiva de adaptación propia de los seres humanos (Craig, 2005; Porges, 2001; Porges, et al, 2005).

Los postulados anteriores son muy importantes por su aplicaclón al estudio y tratamiento del dolor crónico, principalmente por que implican que los estados fisiológicos y emocionales que caracterizan a este tipo de dolor son producidos y regulados por el sistema nervioso autónomo. De igual importancia resulta el hecho de que los sistemas simpático y parasimpático están coordinados en forma antagónica, de manera que la actividad de uno tiende a suprimir la del otro. En otras palabras la actividad parasimpática y los afectos positivos que produce pueden suprimir el dolor, mientras que la actividad smpática y sus afectos negativos pueden exacerbarlo (Craig, 2005). Por lo tanto, la presencia de dolor crónico se ha relacionado con un aumento sostenido de la actividad simpática (Melzack, 1999; Porges, 2001; Porges et al. 2005; Simons, 2004). El papel del Psicólogo en la Clínica del Dolor

En este sentido los avances en procedimientos de evaluación e intervención denvados de la investigación psicofisiológica de tipo translacional (Mao, 2002, Insel, 2006, Rosen, 2006) revisten gran importancia (Porges, 2007) puesto que se encuentran basados en evidencia sólida y pueden ofrecer propuestas viables a la solución de dicha problemática. Esto ha dado lugar al surgimiento de nuevos campos multidisciplinarios que atienden diferentes aspectos de la relación mente-cuerpo. El enorme avance alcanzado en dicha área, se debe a los estudios translacionales, que han permitido traducir los conocimientos neurofisiológicos e nmunológcos básicos en resultados clinicos permitido traducir los conocimientos neurofisiológicos e inmunológicos básicos en resultados clinicos, y comprender en parte los complejos mecanismos del dolor y desarrollar métodos más adecuados para su control y aliwo.

Toda esta experiencia clínica y de investigación ha llevado a que actualmente el psicoterapeuta ostente una perspectiva diferente de la salud y pueda ofrecer toda una gama de servicios efectivos y no invasivos cuando los pacientes presentan problemas de tipo psicológico, como: ansiedad, por algún manejo médico; epresión, por haber obtenido un diagnóstico inesperado; pánico, posterior al sufrimiento de un ataque al corazón; o depresión progresiva relacionada con el manejo del dolor después de un accidente; todos acontecimientos que pueden interferir en el mejoramiento o estabilización de la condición del paciente. Además todo esto contribuye a un enriquecimiento de la evaluación, al considerar los factores psicoemocionales y sociales que intervienen en el problema del dolor crónico.

Así las tareas que realiza el psicólogo dentro del equipo médico son de gran relevancia para una mejor comprensión del roblema; la evaluación no sólo nos servirá para saber dónde y como le duele al paciente, sino también para saber que medidas terapéuticas serán las más eficaces al caso; y por supuesto para saber si aquello que estamos realizando esta funcionando. Sus componentes más comunes son: la entrevista diagnóstica, la revisión de expedientes, así como los datos obtenidos de otras personas que cuidan del paciente y la realización de pruebas de lápiz y papel, que incluirían alguna modalidad de la escala visual análoga (EVA). En esta etapa el trabajo puede ser apoyado por el registro de líneas base de marcado 22