Cancer gastrico gywa7iri 110R6pF 16, 2011 12 pagcs Cáncer gástrico INTRODUCCION A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago, hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos, excluyendo otras neoplaslas como el linfoma gástrico y los sarcomas. En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por cáncer, siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres.
En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del cáncer gástrico a nivel mundial y en nuestro Pals, con una disminución significativa en su incidencia global, pero con aumento relativo de incidencia en rupos etarios definidos (menores d (cardias y unión gastr Desafortunadament enfermedad en nues con menos del 10% d PACE 1 or12 to View nut*ge Desa nadas localizaciones ncia que tiene esta gue siendo tardío, os como cancer incipiente, lo que explica la casi nula sobrevida a 5 años en la población general de pacientes con cáncer gástrico.
La cirug[a radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa. Además, procedimientos quirúrgicos menores ueden ser importantes en la paliación de síntomas en pacientes con enfermedad más avanzada. ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes parses. Es asf como Japón, Chile, Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. A su vez, en nuestro país la distribución por regiones no es uniforme.
Regiones como la séptima, sexta y RM tienen la más alta incidencia. Sin embargo, hay que con considerar que la incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100. 000 habitantes, sino más bien se nfiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad. La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad, pero en los últimos años ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 años.
El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos, sexo masculino, raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentarían el iesgo de cáncer gástrico. Exposiciones ocupacionales como mineros, trabajadores de la industria metalúrgica, en gomas o expuestos a asbesto y aserrín también pueden tener un riesgo mayor.
Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter Pylori, los adenomas gástricos, el grupo sanguíneo A, la anemia perniciosa, gastritis atrófica, la enfermedad de Menetrier, los pacientes con síndrome de Peutz- Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una gastrectomía por lo menos 15 años antes. PATOLOGIA El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a denocarcinomas. Linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%.
Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes), papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en Gl a G4. Gl : tumor bien diferenciado. G2: tumor moderadamente diferenciado. G3: tumor poco dif 2 OF V 03: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado. Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes, cada uno con características histopatológicas, clínicas y epidemiológicas propias. Tipo intestinal
Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico), en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. Se caracteriza patológlcamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor delimitados, más compactos, de formación papilar o tubular, asociado con gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena. Tipo difuso Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales.
Este ipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes, sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas, tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática. Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la pared. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica. 1 . Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) 1 . Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%. 2. Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares aría entre 15 a 20%. Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae. (El riesgo de metástasis ga de o más) La frecuencia de cánceres ría enormemente en ganglionares es de 40% o más) La frecuencia de cánceres incipientes varia enormemente en diferentes series. En Japón se alcanzan cifras de 50%, gracias a pollticas de diagnóstico precoz, mientras que en nuestro país estos no superan el 10% o menos. Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentación en diferentes tipos.
Cáncer incipiente Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman) La frecuencia de compromlso ganglionar varia de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared (figura) La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas: hematógena, por vecindad, linfática y celómica. Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen metástasis hepáticas. La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón, suprarrenales,etc.
Esta es la via de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren. La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso según Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago.
Además de la diseminación a grupos ganglionares perigéstricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metas anglios paraaórticos 40F izquierdos y del hilio renal ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos.
Compartimento I Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6) Compartimento II Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales, hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12). Compartimento III Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13-16). CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico (Lauren-Jawi), a su localización (tercios superior, medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario, compromiso ganglionar linfático y presencia de metástasis.
Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC) Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. TO: no hay evidencias de tumor primario. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasión de la ámina propia) TI: el tumor compromete la lámina propia o submucosa. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. T3: el tumor penetra la serosa. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. Compromiso linfático regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. NI: metástasis en 1-6 linfo V N2: metástasis en 7-15 lin metástasis a distancia. MI: hay metástasis.
ESTADIAJE Estadio 0 Tis NO Estadio IA Estadio IB ITI INI IT2 IN0 IMO I Estadio I ITI IN2 IT21N1 IT3 INO Estadio IIIA IT2 N2 IT3 IM0 1 Estadio IIIB IT3 N2 Estadio IV IN3 IMO I IT4 1 1 MC] I cualquier T cualquierN MI PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica, un prolijo examen físico y un alto Índice de sospecha, especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad. Sin embargo, los síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes, especialmente en las formas más incipientes.
He ahí la importancia de programas de detección precoz de la enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japon, con el uso masivo de endoscopías y estudios radiológicos contrastados. Esto permite la detección de tumores incipientes, lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación. En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en plenitud precoz, vómitos, dolor abdominal, baja de peso, La forma de presentación al y anemia ferropriva. importante de acuerdo a crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica. Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible. En general consultan tardíamente y se manifiestan de las formas antes escritas. Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un síndrome pilórico, con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes), en ocasiones sin bilis y explosivos. Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico.
Los más comunes son adenopat(as supraclaviculares (ganglio de Virchow), engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal, un nódulo periumbilical, ascitis, ictericia, etc. En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor ástrico desde el punto de vista clínico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico, tomar muestras para biopsia, definir su localización, extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual extensión a esófago , píloro o duodeno.
La incorporación de un transductor ultrasonográfico de gran resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía), puede ampliar la capacidad de examen del instrumento, permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared (categoría T) con gran exactitud (aprox. 5%). Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas. Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exámenes anteriores. Sin embargo, en ocasiones debido a la existencia de los exámenes anteriores.
Sin embargo, en ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirug(a gástrica previa. En la determinación de la extensión, etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la ecografía abdominal, la omograffa axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magnética. La ecografía de superficie permite buena visualización del parénquima hepático en busca de metástasis y la presencia de adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada.
La tomografía axial, especialmente las de mejor resolución, permiten una buena definición de la extensión locorregional y a distancla. Lesiones hepáticas o pentoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas en estos exámenes. En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en la TAC o en aquellos con tumores xtensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil una laparoscopía diagnóstica con el fin de evitar una laparotom[a innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no detectadas por los otros métodos de examen.
Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopia. Algunas veces la resecabilldad o irresecabilidad se establece en la laparotomía. Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje (screening) o el diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico. TRATAMIENTO Y PRONOSTICO El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico. En general la Clrugia es electiva, ya que la Clrugia de urgencia en pac curativa para el cáncer gástrico.
En general la cirugía es electiva, ya que la cirugía de urgencia en pacientes con cáncer gástrico se reserva para casos muy ocasionales (perforación, hemorragia maslva). En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasión n la pared mediante la endosonograffa. Sin embargo, ésta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metástasis ganglionares puede llegar a 20%).
Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones más limitadas. Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con buenos esultados si cumplen con algunas características: 1. Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. . Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 crn. Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas, la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento y quellos que deban ir a cirugía radical.
En el tra beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a Cirugía radical. En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a Clrug(a paliativa (por hemorragia, intolerancia a la alimentación oral, dolor, etc,) de aquellos sometidos a cirugía con intención curativa (sin tumor residual). En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento, especialmente en aquellos pacientes con nfermedad metastásica o diseminada.
En ellos el tratamiento está orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las declsiones, evitando procedimientos con utilidad marginal, que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo. En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa, el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección RO). Para esto se incluye en la reseccion el estómago comprometido, los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linfático.
El límite distal de sección está ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal al ploro. El limite proximal de secclón depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas. En ocasiones, luego de una resección puede haber enfermedad residual microscópica (resección R 1) o macroscópica (resección En general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal. En tumores de tipo intestinal el margen prox 2
